Efecto de la hiperoxigenación para el manejo de las mujeres en trabajo de parto con monitoría fetal anómala

Objetivo: Determinar la efectividad de la hiperoxigenación (FiO2 del 80%) en mujeres en trabajo de parto activo con un resultado patológico en la cardiotocografía.

Diseño: Ensayo clínico controlado paralelo no enmascarado. Las participantes fueron asignadas aleatoriamente,  sin que los autores del estudio mencionen con claridad el método implementado. Se realizó el ocultamiento de la asignación mediante el uso de sobre opacos sellados consecutivos numerados y en virtud de la naturaleza del estudio, no fue posible enmascarar a los participantes, al personal, pero sí al evaluador de los desenlaces. El protocolo de este experimento fue aprobado por el comité de ética en investigación de la entidad participante, se registró en la base de datos Clinical Trial (CTRI/2021/05/033453) y contó con financiación interna de JIPMER, Puducherry, India.

Escenario clínico: Las participantes se reclutaron en el servicio de obstetricia adscrito al Instituto Jawaharlal de Puducherry, India. El periodo de reclutamiento se extendió del 01 mayo de 2021 al 31 de octubre de 2022.

Participantes: Se incluyeron gestantes mayores de 18 años con embarazo a término (≥37 semanas de gestación) en trabajo de parto fase activa (dilatación ≥6 cm) a quienes se les realizó registro cardiotocográfico durante la atención médica. Se excluyeron participantes con antecedente de cesárea, desprendimiento prematuro de placenta, prolapso del cordón, embarazo múltiple, restricción de crecimiento fetal, anomalía fetal mayor o con diagnóstico de corioamnionitis. También se excluyeron gestantes con enfermedad cardíaca conocida o con requerimiento de soporte ventilatorio. La interpretación de la monitoria se realizó utilizando las directrices sugeridas por la FIGO, las cuales tienen en cuenta como criterios de clasificación la presencia de bradicardia, desaceleraciones variables recurrentes con duración mayor a 180 segundos, presencia de desaceleraciones tardías o prolongadas y la existencia de taquicardia en combinación con desaceleraciones o baja variabilidad.

Intervención: El progreso del trabajo de parto se monitorizó implementando el partograma y la frecuencia cardiaca fetal se vigiló mediante el uso de cardiotocografía fetal continua. Las mujeres asignadas a la intervención recibieron 10 l/min de oxígeno mediante una máscara de no re-inhalación proporcionado una FiO2 del 80%. Por su parte, el brazo aleatorizado a manejo habitual, recibió oxígeno suplementario a 6 l/min utilizando como interfase máscara facial simple o un sistema Venturi, con una FiO2 menor. Se monitorizó la saturación de oxígeno periférico de la madre antes y después de la intervención.

Los obstetras a cargo del caso, decidieron el modo de parto de acuerdo con el trazo predominante de frecuencia cardiaca fetal. Se realizó cesárea de emergencia si el trazado anómalo persistíó más allá de 25 minutos Si el trazado patológico se registró durante la segunda etapa del trabajo, se manejó brindándole a la paciente un parto operatorio. Durante la cesárea, las gestantes recibieron oxigeno con FiO2 al 80% hasta que nació el recién nacido o se pinzó el cordón. Luego, la FiO2 se redujo al 40% y la interrupción de este soporte se dejó a discreción del médico tratante. A todas las gestantes se les realizó  reposicionamiento materno (v.g. decúbito lateral), se administró un bolo de líquidos intravenosos (500 ml), se interrumpió la infusión de oxitocina y se realizó amnioinfusión en caso de ser necesario.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces evaluados fueron el puntaje APGAR al 5 minuto, el requerimiento de unidad de cuidado intensivo neonatal (UCIN), la frecuencia de reanimación neonatal, la incidencia de mortalidad neonatal, la proporción de pacientes que desarrollaron un evento adverso asociado a la terapia y los niveles de lactato en la sangre del cordón umbilical.

Resultados: Durante el periodo a estudio, 514 mujeres fueron potenciales candidatas y tan solo 148, cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 74 fueron aleatorizadas al brazo de FiO2 alta e igual cantidad, al grupo control, sin que se registraran pérdidas al seguimiento. La población a estudio se caracterizó por estar constituida preponderantemente por primigestantes (69%) jóvenes (48% menores de 24 años), eutróficas (IMC 24 Kg/cm²) con una edad gestacional promedio de 39 semanas 5/7. Algunas participantes padecían de patología tiroidea (20%), diabetes mellitus (13%),hipertensión asociada a la gestación (10%) u oligohidramnios (8%). El patrón patológico más prevalente en la monitoria, fue la presencia de desaceleraciones tardías recurrentes (42%), seguida del registro de desaceleraciones variables recurrentes (36%).

A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al grupo control, la administración de oxígeno materno con FiO2 80% (hiperoxigenación) quizás no se asocia con un mayo puntaje APGAR a los 5 minutos (9 versus 9 puntos, p=0.12), con una menor incidencia de ingreso a unidad de cuidado intensivo neonatal (7 versus 9 pacientes, p=0.60) o con un menor requerimiento de reanimación neonatal (5 versus 6 pacientes, p=0.75). No se registraron casos de muerte neonatal y la incidencia de complicaciones maternas fue similar entre los grupos (8 versus 14 pacientes, p>0.05), al igual que los niveles de lactato en sangre venosa del cordón umbilical (7.28 ± 1.70 versus 7.34 ± 1.42, p=0.80).

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para realizar el ocultamiento de la asignación^4,5, aspecto que hacen al estudio menos proclive al sesgo de selección. Por otra parte, no se presentaron pérdidas al seguimiento, se realizó análisis por intención a tratar y dado que, el estudio se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido, es poco susceptible al sesgo de datos incompletos y de reporte selectivo⁴. No obstante, la evidencia posee algunas falencias sustanciales^4,5: Preocupa la falta de claridad en el reporte con respecto al método implementado para generar la asignación aleatoria, al igual que la carencia de precisión en los resultados, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza, al igual que la baja frecuencia de algunos desenlaces observados. Aspectos centrales que hacen a este estudio proclive a imprecisión^4,5. Es por ello, que  con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad⁵.

Conclusiones:
Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al manejo habitual, la administración de FiO2 altas de oxígeno (hiperoxigenación) en mujeres en trabajo de parto activo con un resultado patológico en la cardiotocografía, quizás no se asocia con una menor frecuencia de resultado neonatal adverso.

Referencias

1. Sulaiman SP, Jha N, Bethou A, Nandeeha H, Jha AK. Efecto de la hiperoxigenación materna sobre los resultados neonatales entre mujeres en trabajo de parto con cardiotocografía patológica: un ensayo controlado aleatorio abierto. Soy J Obstet Gynecol. 2024 abril;230(4):454.e1-454.e11. doi: 10.1016/j.ajog.2023.09.093.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.