• 25 JUL 19
    Seguridad y efectividad de la administración de Gentamicina para el tratamiento de los pacientes con infección gonocócica

    Seguridad y efectividad de la administración de Gentamicina para el tratamiento de los pacientes con infección gonocócica

    Ginecología
    Seguridad y efectividad de la administración de Gentamicina frente al uso de Ceftriaxona para el tratamiento de pacientes con infección gonocócica1.
    Ross JDC, Brittain C, Cole M, et al. Gentamicin compared with ceftriaxone for the treatment of gonorrhoea (G-ToG): a randomised non-inferiority trial. Lancet 2019; published online May 2. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32817-4.

    Objetivo:
    Comparar la seguridad y la efectividad de la administración de gentamicina, frente al uso de ceftriaxona para el tratamiento de los pacientes con infección gonocócica.
    Diseño:
    Ensayo clínico controlado multicéntrico, pragmático de no inferioridad. La secuencia aleatoria se generó por computador, implementando el uso de bloques permutados de tamaño variable y se instauró ocultamiento de la asignación por medio de un sistema electrónico de información. Dada la naturaleza de la intervención, no fue factible enmascarar al personal a cargo de preparar y administrar la medicación, aunque en palabras de los autores, dichos profesionales no desempeñaron otra función al interior del estudio. El protocolo contó con la aprobación ética de la Autoridad de Investigación en Salud Sur Central de Oxford, al igual que por parte del comité de ética de cada institución en donde se realizó el estudio.
    Escenario clínico:
    Se reclutaron participantes en 14 centros de atención en salud sexual y reproductiva en Inglaterra, entre el 07 de octubre de 2014 y el 14 de Noviembre de 2016. El estudio fue financiado por el Instituto Nacional de Investigación en Salud del Reino Unido.
    Participantes:
    Se incluyeron adultos, hombres y mujeres entre los 16 y los 70 años, con diagnóstico confirmado de infección gonocócica genital, faríngea o rectal no tratada (los pacientes no debieron haber estado expuestos a tratamiento antibiótico durante los 28 días previos al ingreso del estudio). Para confirmar la presencia de infección gonocócica, se documentó la presencia de diplococos Gram negativos intracelulares mediante microscopia o bien, la presencia de Neisseria gonorrhoeae por prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) en cualquiera de las muestras realizadas. Por su parte, se excluyeron pacientes con infección genital concomitante (diferente a Chlamydia trachomatis) tales como vaginosis bacteriana o Trichomonas vaginalis. También se excluyeron participantes con alergia conocida a la gentamicina, ceftriaxona, azitromicina o a la lidocaína; con presencia de infección complicada por Neisseria (e.g. enfermedad pélvica inflamatoria o epididimorquitis); pacientes con peso inferior a 40 kilogramos (kg), y finalmente, pacientes en periodo de gestación o lactancia.
    Intervención:
    Los participantes asignados al grupo de intervención, recibieron 240 miligramos (mg) de gentamicina intramuscular (IM) dosis única acompañada de 1 gramo (gr) de azitromicina vía oral, también en monodosis. Por su parte, al grupo control se le administró 500mg de ceftriaxona IM dosis única, también en compañía de un 1gr de azitromicina. La ceftriaxona se reconstituyó en 2 mililitros de lidocaina al 1% para aminorar los sintomas asociados a su administración. Se solicitó a los participantes, evitar el contacto sexual hasta que fueran evaluados dos semanas más tarde. Los pacientes fueron valorados nuevamente dos semanas posteriores a la administración del tratamiento y en este momento, se obtuvieron nuevas muestras para diagnóstico microbiológico.
    Desenlaces Críticos Evaluados2:
    Los desenlaces críticos evaluados fueron la frecuencia de cura microbiológica entre los participantes (definido como una prueba NAAT negativa), la proporción de pacientes que experimentarion cura clínica y la incidencia de efectos secundarios atribuibles a la intervención (náuseas, vómito, pérdida de audición, mareos o erupción cutánea).
    Resultados:
    Durante el período a estudio, 1762 participantes fueron potenciales candidatos, pero tan solo 720 cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión; siendo 362 aleatorizados al brazo de ceftriaxona y 258 a la terapia de gentamicina. No obstante, se presentaron 56 (15%) exclusiones en el grupo de ceftriaxona de las cuales, 16 correspondieron a pérdida en la recolección de la muestra durante el seguimiento, uno por retiro voluntario del estudio y 39 por pérdidas al seguimiento. Por su parte, se reportaron 66 (18%) exclusiones en el brazo de gentamicina, siendo 56 de ellas pérdidas al seguimiento y diez atribuibles a toma incorrecta de la muestra durante la visita post tratamiento. La edad promedio de los participantes fue de 30 años y en su mayoría, se trató de hombres de raza blanca (20% mujeres), inmunocompetentes (15% población VIH positiva) con infeccion demostrada por Neisseria en región genital (35% región faringea y 44% rectal).
    A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente a ceftriaxona, la administración de gentamicina probablemente se asocia con tasas similares de cura microbiológica (Riesgo Relativo (RR) 0.94; Intervalo de confianza (IC) 95% 0.90 a 0.98) y clínica (RR 1.19; IC 95% 1.00 a 1.42), sin incrementar la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia (RR 0.85; IC 95% 0.57 a 1.26). La mayoría de los participantes informaron dolor en el sitio de aplicación del medicamento (98% de los participantes en el grupo de ceftriaxona y 99% para el brazo de gentamicina), con la puntuación media de dolor más alta en el grupo de gentamicina (puntuación media de dolor 36 de 100 versus 21 de 100 en escala visual análoga para el brazo de ceftriaxona). Para finalizar, cuando los autores del estudio realizaron análisis de subgrupos acorde al sitio de aislamiento, se documentó cómo la administración de gentamicina exhibió efectividad similar a la ceftriaxona, cuando se trato de infecciones localizadas en la región genital (RR 0.96; IC 95% 0.91 a 1.00), más no cuando se trato de región faringea o rectal (RR 0.87; IC 95% 0.82 a 0.93).

    Calidad de la Evidencia3:
    El estudio posee fortalezas metodológicas. En primera instancia, se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación. Si bien no se enmascaró al personal que administró la intervención, la naturaleza de los resultados hace poco factible que el estudio sea susceptible al sesgo de desempeño o de detección4,5. Por otra parte, se evidencia una sólida adherencia a un protocolo predefinido (ISRCTN51783227), lo cual disminuye el riesgo de reporte selectivo4. No obstante, el estudio tiene un aspecto que afecta seriamente nuestra confianza en sus conclusiones; preocupa las pérdidas al seguimiento4,5. Componente clave que hace que los desenlaces analizados sean proclives al sesgo de desgaste4,5. De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad5.
    Conclusiones:
    Evidencia de moderada calidad, permite concluir que, cuando se compara frente a ceftriaxona más azitromicina, la administración de gentamicina más azitromicina probablemente se asocia con tasas similares de cura microbiológica y clínica, sin incrementar la frecuencia de eventos adversos en pacientes con infección gonocócica.

    Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
    Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
    Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
    Universidad Nacional de Colombia
    Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

    Referencias

    1. Ross JDC, Brittain C, Cole M, et al. Gentamicin compared with ceftriaxone for the treatment of gonorrhoea (G-ToG): a randomised non-inferiority trial. Lancet 2019; published online May 2. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32817-4
    2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
    3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
    4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
    5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

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