• 06 DIC 18
    A propósito del día internacional de la lucha con el SIDA

    A propósito del día internacional de la lucha con el SIDA

    El 1 de diciembre se conmemora cada año, el día internacional de la lucha contra el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)1. De esta forma, las personas alrededor del mundo aúnan esfuerzos para acrecentar conciencia entorno a lo que supone vivir con el VIH/SIDA. La conmemoración de esta fecha, también pretende mostrar la solidaridad internacional ante las víctimas de esta pandemia, al tiempo que brinda a todos los copartícipes, la oportunidad perfecta para impulsar avances en materia de prevención, tratamiento y atención a los afectados1.

    Desde su descubrimiento en la década de los ochenta, la población afectada por este flagelo se ha incrementado exponencialmente, llegando a comprometer la salud de un poco más de 36.7 millones de personas alrededor del planeta2. No obstante y como era de esperar, la mayor carga de la enfermedad la padecen los países de medianos y bajos ingresos, siendo el África subsahariana la región que aporta el 65% de todos los nuevos casos, seguido de cerca por Ásia, el Pacífico, Latino América y el Caribe2.

    En lo que respecta a Colombia, al período VI del año 2018, se han reportado 6.980 nuevos casos confirmados, lo que en otras palabras representa un incremento cercano al 20%, cuando se compara frente al año 2017 con punto de corte a este mismo periodo2. Pero no sólo preocupa el aparente aumento en el número de casos; también alerta el hecho preocupante que el 54% de estos involucran como probable mecanismo la transmisión heterosexual y que el 20% de nuevos casos afectan a mujeres en edad reproductiva, reportándose una mayor incidencia (65%) para edades comprendidas entre los 20 y los 39 años de edad; hecho que desde luego supone un impacto negativo sobre las condiciones de salud, calidad de vida y productividad para nuestra población2. Tal vez es esta tendencia, lo que explica al menos en parte, los 72 casos de mujeres gestantes con VIH/SIDA reportadas a la fecha a lo largo del país (1.0 % de la población VIH positivo que habita en Colombia) siendo Casanare la entidad territorial que aporta el mayor porcentaje del total de casos con razón de prevalencia con 0.6 por 1.000 nacidos vivos2.

    Estadísticas nacionales que resaltan la vulnerabilidad de nuestras gestantes frente a esta condición, especialmente si se tiene en cuenta que el 43% de los casos se diagnostican durante el segundo trimestre, en tanto que el 22% se diagnostican en cercanía al parto, lo que sugiere desde luego, que un alto porcentaje de los casos durante la gestación se capturan tardíamente2. Con base en lo expuesto, dada la relevancia del problema y ante la magnitud de la carga de la enfermedad, el objetivo de la presente reflexión es recopilar parte de la evidencia disponible entorno a algunas intervenciones seguras y efectividad para el manejo de las gestantes con VIH/SIDA. Conjunto de intervenciones probablemente poco conocidas a pesar de la evidencia que las soporta y que desde luego, merecen la pena recapitular.

    La terapia antirretroviral previene la transmisión del VIH en parejas discordantes con el VIH3: Evidencia de alta calidad muestra que la administración de terapia antirretroviral inmediata (ART) es más efectiva que el inicio tardío de ART para disminuir la transmisión del VIH en parejas serodiscordantes; todo ello, sin aumentar la tasa de eventos adversos graves. Por otra parte, los estudios disponibles también muestran que, el inicio de esta terapia reduce el riesgo de transmisión especialmente en pacientes con menos de 350 células CD4/μL habitantes en países de bajos o medianos ingresos.

    La asesoría en planificación familiar es crucial para las mujeres que viven con el VIH4: Cuando se compara frente a manejo habitual, la asesoría en planificación familiar para mujeres VIH positivas, incrementa el uso de métodos anticonceptivos y reduce la incidencia del embarazo. Un ensayo clínico controlado con 3463 visitas trimestrales, demostró que la administración de una consejería en planificación familiar en comparación con la atención habitual, aumentó el uso de métodos anticonceptivos y redujo la incidencia de embarazo al interior de la población (4.8 por 100 mujeres-año para el grupo de intervención frente a 5.1 por 100 mujeres-años para tratamiento habitual). Evidencia de alta calidad, también demuestra que, es menos frecuente el sexo sin protección entre las mujeres expuestas a esta intervención (en promedio, 16 nuevos casos de uso de condón frente a 3 menos casos de anticonceptivos sin condón por cada 100 mujeres-años con asesoría).

    La administración de micronutrientes durante la gestación, impacta positivamente los resultados maternos e infantiles en mujeres embarazadas con infección por VIH5: Evidencia de moderada calidad muestra que la administración de suplementos multivitamínicos, en comparación con las vitaminas únicas o placebo, es más efectiva a la hora de mejorar los resultados maternos e infantiles en mujeres embarazadas con VIH, a costa de un incremento discreto en la frecuencia de la mastitis. La administración de esta terapia reduce la frecuencia de bajo peso al nacer, pequeño para la edad gestacional y podría mejorar el recuento de CD4 materno).

    En los países de bajos y medios ingresos, la descentralización del tratamiento para el VIH mejora los resultados6: Evidencia de moderada calidad muestra que, en comparación con la atención centralizada (instituciones de alta complejidad), la descentralización parcial (centros de atención en salud básicos o primarios) disminuye la mortalidad (en promedio 28 vs. 84 por 1000 personas con atención centralizada) y la tasa de personas perdidas en atención (en promedio 74 vs. 134 por 1000 personas con atención centralizada atención) a los 12 meses.

    La administración de terapia anti-parasitaria impacta los marcadores de progresión de la enfermedad en pacientes VIH7: El uso de medicamentos antiparasitarios en individuos VIH positivos con infecciones confirmadas por helmintos puede tener un efecto favorable a corto plazo en los marcadores de la progresión de la enfermedad del VIH, sin un aumento aparente en la frecuencia de los eventos adversos. Los pacientes asignados a esta intervención lograron mayores recuentos de CD4 (en promedio de 37.86 células/μL) entre seis y doce semanas. Por otra parte, dos ensayos clínicos controlados con 213 participantes encontraron que la administración de anti parasitarios redujo la carga viral plasmática (en un promedio de -0.17 log10 ARN del VIH) cuando se comparó por separado con placebo, en individuos VIH positivos con o sin confección con helmintos confirmada.

    En mujeres que viven con VIH, son efectivas las intervenciones conductuales para promover el uso del condón8: Evidencia de baja calidad sugiere que, en comparación con el grupo control, la intervención conductual para promover el uso de condón, reduce la incidencia de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Trichomonas vaginalis a los 3 y 12 meses de seguimiento.

    El uso de intervenciones grupales psicosociales mejorar el bienestar psicológico entre los adultos que viven con el VIH9: En comparación con una gama de intervenciones de control, la terapia cognitiva conductual grupal (GCBT) podría ser eficaz a la hora de reducir los puntajes de depresión, entre los adultos que viven con el VIH incluso a los 15 meses de seguimiento.

    Hay pruebas que respaldan el uso de profilaxis antirretroviral previa a la exposición (PrEP) para prevenir el VIH en personas de alto riesgo10: En personas VIH negativas con alto riesgo de contraer VIH (incluidas personas en relaciones serodiscordantes u hombres que tienen sexo con hombres), la evidencia de moderada calidad sugiere que, aquellos que reciben 300 mg de tenofovir (TDF) solo o en combinación con 200 mg de emtricitabina (FTC), experimentan un menor riesgo de contraer VIH en comparación con los que recibieron placebo (en promedio 9 contra 29 por 1000 personas para TDF en comparación con placebo, y 19 contra 39 por 1000 personas con TDF más FTC en comparación con placebo). Los eventos adversos y la adherencia a la profilaxis previa a la exposición (PrEP) fueron similares entre los grupos de intervención y de placebo.

    La administración de suplementos a base de vitamina A, no reduce el riesgo de transmisión vertical por VIH11: Evidencia actual a partir de los ensayos controlados aleatorios no parece respaldar el uso de vitamina A en mujeres embarazadas o lactantes infectadas por el VIH para reducir el riesgo de transmisión de la infección por el VIH de la madre al hijo. El uso de esta terapia no impacta la tasa de transmisión vertical (en promedio, 296 por cada 1000 bebés con vitamina A vs 276 con placebo / ninguna intervención) ni la tasa de muerte fetal, parto prematuro, peso al nacer, muerte del niño a los 24 meses o muerte materna.

    Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
    Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
    Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
    Universidad Nacional de Colombia
    Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

    Referencias:

    1. World Health Organization. Día Mundial del SIDA. Geneva: World Health Organization; 2015. Fecha de consulta: 30 de Noviembre de 2018. Disponible en: https://www.who.int/campaigns/aids-day/2013/event/es/
    2. Instituto Nacional de Salud. Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA), Eventos. Fecha de consulta: 30 de Noviembre de 2018. Disponible en: https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Paginas/Info-Evento.aspx
    3. Does antiretroviral therapy prevent HIV transmission in HIV‐discordant couples? Carlos Fernando Grillo‐Ardila (MD, MSCE) (on behalf of Cochrane Clinical Answers Editors). Cochrane Clinical Answers 2014. DOI: 10.1002/cca.534.
    4. How does family planning (with or without HIV prevention) compare with usual care for women living with HIV? Smitha Bhat (MD, MRCP (UK)) (on behalf of Cochrane Clinical Answers Editors). Cochrane Clinical Answers 2018. DOI: 10.1002/cca.2083.
    5. How does micronutrient supplementation affect maternal and infant outcomes in pregnant women with HIV infection? Carlos Fernando Grillo‐Ardila (MD, MSCE) (on behalf of Cochrane Clinical Answers Editors). Cochrane Clinical Answers 2015. DOI: 10.1002/cca.770.
    6. In low and middle‐income countries, how does decentralizing HIV treatment affect outcomes? Carlos Fernando Grillo‐Ardila (MD, MSCE) (on behalf of Cochrane Clinical Answers Editors). Cochrane Clinical Answers 2016. DOI: 10.1002/cca.1021.
    7. What are the effects of deworming drugs on markers of HIV disease progression? Carlos Fernando Grillo‐Ardila (MD, MSCE) (on behalf of Cochrane Clinical Answers Editors). Cochrane Clinical Answers 2016. DOI: 10.1002/cca.1426.
    8. In women living with HIV, how effective are behavioral interventions to promote condom use? Carlos Fernando Grillo‐Ardila (MD, MSCE) (on behalf of Cochrane Clinical Answers Editors). Cochrane Clinical Answers 2015. DOI: 10.1002/cca.670.
    9. Can psychosocial group interventions improve psychological well‐being among adults living with HIV? Sarah R. Davies (PhD) (on behalf of Cochrane Clinical Answers Editors). Cochrane Clinical Answers 2017. DOI: 10.1002/cca.1751.
    10. Is there randomized controlled trial evidence to support the use of antiretroviral pre‐exposure prophylaxis (PrEP) for preventing HIV in high‐risk individuals? Edith Angel‐Müller (MD) (on behalf of Cochrane Clinical Answers Editors). Cochrane Clinical Answers 2015. DOI: 10.1002/cca.639.
    11. What are the effects of vitamin A supplementation for reducing the risk of mother‐to‐child transmission of HIV infection? Edith Angel‐Müller (MD) (on behalf of Cochrane Clinical Answers Editors). Cochrane Clinical Answers 2017. DOI: 10.1002/cca.1902.