• 26 ABR 16
    La cesárea como factor de riesgo de la prematuridad, una controversia.

    La cesárea como factor de riesgo de la prematuridad, una controversia.

    Reflexión: Dr. César Alberto Orozco Rojas, Pediatra, Perinatólogo y Neonatólogo.

    Respuesta personal al comunicado para la Sociedad Colombiana de Pediatría y la Asociación Colombiana de Neonatología

    Hay inquietudes sobre el porcentaje de cesáreas en el mundo: China es del 60%; Brasil, 47%; Inglaterra, 23%; Estados Unidos, 33%; Argentina, 30%, por citar algunos. En Colombia, el Ministerio de Salud ha reconocido que es el tercer país del mundo en porcentaje de cesáreas. Se debe considerar que en los establecimientos privados la proporción de estos porcentajes pueden duplicar se respecto a las públicas y puede alcanzar entre 70-80% de los partos.  Latinoamérica no es ajeno a ello, en donde se está duplicando o triplicando el porcentaje recomendado por la OMS, que es del 5 al 15%. A excepción de la mayoría de los países nórdicos, la tendencia es similar.  Luego, este es un guarismo estático en el cual inciden varios factores, y por lo tanto, hay que mirarlo desde diferentes ángulos como una epidemia iatrogénica que miramos de soslayo.

    Esta situación médica, del incremento progresivo año tras año del porcentaje de cesáreas, puede ser uno de tantos los factores que aumenta la población de los recién nacidos prematuros. La prematuridad es una expresión de salud de una sociedad, que ha existido y continuará en ascenso, y estará acorde con el modus operandi y modus vivendi de la población, y será cuestión de las investigaciones, los profundos análisis y de largos alientos para conocer las causas de un gran porcentaje de ella.

    La cesárea es un factor de riesgo para aumentar el ingreso a cuidados intensivos neonatales por problemas respiratorios por enfermedad de membrana hialina, mal adaptación pulmonar, taquipnea transitoria y depresión postanestésica; y también, el aumento del riesgo de obesidad, diabetes, asma y  dermatitis atópica son también algunos de los efectos a largo plazo en los recién nacidos que han nacido por cesáreas “electivas. Además, el nacimiento por cesárea no favorece la microbiota intestinal, y en el tiempo no aumenta los problemas del tracto gastrointestinal en la infancia. En la literatura, no se describe la cesárea como un factor que incremente la prematuridad, a excepto que sea una indicación de terminación de la gestación prematura por indicación médica.

    Igualmente, la madres gestantes que terminan en cesárea poseen un riesgo aumentado de muerte y admisión a terapia intensiva debido a que tienen de cinco a 20 veces más probabilidades de presentar una infección en comparación con las mujeres que tienen un parto vaginal y de mayor requerimiento de transfusión sanguínea porque hasta el 7-8% excederán la pérdida promedio (930 ml, el doble si el parto es vaginal); además, la incidencia de ruptura uterina durante el trabajo de parto en mujeres con cesárea anterior es del 0,7% y uno de cada cuatro casos pude suponer la muerte de la madre. A ello se suma, el retraso en el inicio de la lactancia materna y el contacto temprano piel a piel, y como eventos adversos en salud, puede presentar lesiones de órganos internos adyacentes (vejiga e intestino), problemas en la cicatrización de las heridas, placenta previa, adherencias originadoras de problemas de fertilidad y dolor pélvico crónico; y puede presentar limitación en el número de embarazos por problemas en la fertilidad.

    Esto interpretado a la luz del sistema de salud, aumenta la morbimortalidad materno-neonatal, los días estancia hospitalaria y la morbilidad a largo plazo en el niño y la mujer. El clamor de los gobiernos en los diferentes territorios de disminuir el porcentaje de cesáreas se debe, no solo a que aumenta estos indicadores, sino también al incremento de los costos en salud, un sector poseedor de recursos finitos.

    La solución del problema planteado por el presidente de FECOLSOG en la misiva enviada a ASCON y otras autoridades de orden territorial y nacional sobre la operación cesárea en Colombia y la responsabilidad en la gran contribución en el incremento de recién nacidos prematuros pude promoverse en otros ambientes. El enderezamiento de esta querella puede darse previamente desde la academia durante la formación médica, en las instituciones asistenciales y en las asociaciones científicas con el acercamiento y articulación de los especialidades que intervienen en el proceso salud de binomio madre – hijo; a través de diálogos y consensos, con el debido respeto con las competencias disciplinares, en los que se debe abordar el origen multifactorial del síndrome de parto prematuro, y no sólo atribuirse el aumento de la prematuridad al auge de las cesáreas en nuestro entorno, y que en últimas, conduce a la desagregación médica, a la atomización de los especialistas y distanciarnos más de los anhelados puntos de encuentro.

    Es realidad que hay casos en los que no se ha exigido a las clínicas y hospitales los métodos diagnósticos para garantizar la maduración fetal en el líquido amniótico o no se han realizado los análisis clínicos exigentes, y cuando se decide terminar la gestación por vía abdominal, puede llevar a nacimientos sin contar con la edad gestacional precisa del feto, y a aumentar la población prematura.

    Pero hay que reconocer que históricamente son pocos las reuniones conjuntas al respecto entre los diferentes actores responsables, y que esta apatía no solo se debe a la lejanía de las especialidades médicas pertinentes, sino también a los otros sectores que intervienen en el estado de la salud en la comunidades, lo que ha generado una asistencia sanitaria del recién nacido y la gestante individualista, fragmentaria, reactiva e inhumana.

    Más sin embargo, se suman otros aspectos que se deben tener en cuenta y que inciden bastante en la terminación la gravidez por vía cesárea: Los tiempos prolongados de monitoreo en los trabajos de parto, la subestimación de los partos intervenidos por fórceps, el tiempo escaso destinado por norma a la consulta médica, la poca tecnología disponible necesaria para la toma de decisiones óptima durante el trabajo de parto, la poca generación y trazabilidad de indicadores de gestión clínica segura y de calidad, la exigencia social de las cesáreas por la falta de educación a la familia gestante y el paternalismo médico. Estos son elementos que eclipsan la protocolización del consentimiento informado como requisito previo a la práctica del procedimiento, y que en sí, es insuficiente en para todos los efectos secundarios a corto y largo plazo, y que no impactan en la morbimortalidad del neonato y la materna.

    Pero quitando estos velos, hay otros puntos de vista más trascendentes, que pueden ser los verdaderos generadores de estos malentendidos y confusiones como son: El mayor número de demandas por el ejercicio de la profesión, las diferentes negociaciones tarifarias perversas exigidas por las EPS a las IPS por los procedimientos y servicios asistenciales en la disciplina, el sistema de salud reinante de tipo costocéntrico y morbicéntrico, la indiferencia médica ante la problemática, la falta de sensibilización gremial, el poco valor de la especialidades por el sistema, la pauperización de la profesión, la impasibilidad ante la indignación profesional tanto en pediatría como en obstetricia; y quizás, el tipo de modelo del programa de control prenatal. El acceso de las mujeres gestantes a intervenciones no médicas durante el control prenatal y en el trabajo de parto reduce la proporción de cesáreas a través de un programa prenatal transdiciplinar, familiar, integral (bio–psico -socio-cultural-laboral -espiritual) y de un parto humanizado.

    Entonces, parece que las cesáreas pocas veces se realiza por indicación médica, algunas veces por pedido de la madre y la mayoría por comodidad y la baja criticidad en la aplicación de los conceptos académicos y en la adherencia a la medicina basada en la evidencia; pero que existen otros factores, como los citados, que pueden tener peso más grande en tal procedimiento, y que principalmente se debe a factores externos del arte médico.

    El indicador de la morbimortalidad materno neonatal habla del estado de salud y el grado de desarrollo de un país, del cual se ufanan los políticos y gobernantes, a costa de las especialidades médicas en salud materna y neonatal; y precisamente, es la ginecología y obstetricia la más bonita de todas, la que vela por el bienestar del binomio madre-hijo, centro de las sociedades; empero, es la cenicienta del sistema, es de las especialidades más citaciones médico-legales, de las más exigidas, de las más extenuantes, e infortunadamente, de la más mal remunerada; calificativos por muchos conocidas pero no reconocidas. La cesárea, sino está acertada bajo una rigurosa instrucción médica, será un procedimiento fortalecido, ubicuo, insano y muy oneroso que seguirá extendiéndose bajo un Estado, universidades, asociaciones científicas e instituciones prestadoras de servicios de salud sordomudas, distantes, e inmóviles, insensatas y faltas de reflexión.