• 21 MAR 19
    Administración de antibiótico profiláctico previo al manejo quirúrgico del aborto. Un ensayo clínico controlado evaluó la seguridad y la efectividad de esta intervención.

    Administración de antibiótico profiláctico previo al manejo quirúrgico del aborto. Un ensayo clínico controlado evaluó la seguridad y la efectividad de esta intervención.

    Obstetricia

    Administración de antibiótico profiláctico previo al manejo quirúrgico del aborto 1.
    Lissauer D, Wilson A, Hewitt CA, Middleton L, Bishop JRB, Daniels J et al. A Randomized Trial of Prophylactic Antibiotics for Miscarriage Surgery. N Engl J Med. 2019 Mar 14;380(11):1012-1021. doi: 10.1056/NEJMoa1808817.

    Objetivo: Comparar la efectividad y la seguridad de administrar antibiótico profiláctico previo al manejo quirúrgico del aborto, en mujeres y adolescentes que habitan en países de medianos y bajos ingresos.

    Diseño: Ensayo clínico aleatorio, controlado con placebo en el que se enmascaró a los participantes y al personal. Se generó la secuencia aleatoria por computador utilizando minimización, sin que el estudio explique con claridad el método implementado para realizar el ocultamiento de la asignación. El protocolo contó con el aval de los organismos éticos y reguladores de cada país al tiempo que contó con la aprobación de un comité de ética del Reino Unido.

    Escenario clínico: Se reclutaron mujeres y adolescentes en cuatro países: Malawi (tres hospitales), Pakistán (cinco hospitales), Tanzania (tres hospitales) y Uganda (dos hospitales), entre el 01 de Junio de 2014 al 30 de Abril de 2017.
    Participantes: Se incluyeron gestantes de 16 o más años de edad, con diagnóstico de aborto espontáneo menor a 22 semanas programadas para evacuación quirúrgica del útero. El diagnóstico de la pérdida gestacional se realizó con base en criterios clínicos y esta fue verificada por ecografía. El procedimiento quirúrgico se realizó acorde a la práctica local tradicional de cada institución. Por su parte, se excluyó población con evidencia de aborto inducido, infección pélvica activa, requerimiento de intervención quirúrgica inmediata, uso actual o reciente de antibióticos (próximos 7 días) o con alergia conocida a la doxiciclina o al metronidazol.

    Intervención: Las participantes fueron asignadas a recibir doxiciclina 400 miligramos (mg) vía oral dosis única, acompañada de metronidazol 400 mg vía oral también en dosis única. Ambos medicamentos fueron proporcionados aproximadamente dos horas antes de la intervención. En cuanto al grupo aleatorizado a placebo, este recibió tabletas de aspecto, peso y sabor similar a la intervención.

    Desenlaces Críticos Evaluados2: Como resultado primario se analizó la incidencia de infección pélvica, definida como la presencia de dos o más de los siguientes criterios: flujo vaginal purulento o maloliente; fiebre (mayor a 38.0 °C); hipersensibilidad uterina, parametrial o anexial; y recuento de glóbulos blancos de más de 12×109 por litro. En cuanto a los desenlaces secundarios, estos fueron el uso adicional de antibióticos, la proporción de pacientes con reingreso hospitalario, la frecuencia de consultas al servicio de urgencias, el número de días de incapacidad y finalmente, la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia (muerte materna, diarrea, vómitos, alergia, anafilaxia, eventos adversos graves y transfusión de sangre).

    Resultados: Durante el período de reclutamiento, 4098 participantes fueron potenciales candidatas, pero tan sólo 3412 cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión. De esta forma, 1705 mujeres fueron asignadas a recibir antibiótico profiláctico en tanto que, 1707 fueron aleatorizadas al brazo de placebo. La población incluida se caracterizó por ser predominantemente joven (promedio 26 años) de origen urbano (68%), con gestación menor a 22 semanas (50% menor a 12 semanas y 50% entre 12 y 22 semanas) y diagnóstico de aborto incompleto (83%) independientemente su estado serológico para VIH (2% seropositivas). En cuanto a la intervención, esta casi siempre se trató de legrado obstétrico con cureta cortante (71%) o aspiración manual endouterina (23%); el antibiótico se administró en promedio durante las dos horas previas al procedimiento.
    A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al placebo, la administración de antibiótico profiláctico redujo la incidencia de infecciones pélvicas (Riesgo Relativo (RR) 0.60, Intervalo de Confianza (IC) 95% 0.37 a 0.96) y la frecuencia de consultas al servicio de urgencias (RR 0.60, IC 95% 0.37 a 0.97), sin que esto se viera reflejado en una menor proporción de reingresos hospitalarios (RR 0.72, IC 95% 0.37 a 1.39), el número de días de incapacidad (RR 0.70, IC 95% 0.27 a 1.84) o la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia (RR 0.64, IC 95% 0.34 a 1.20).

    Calidad de la Evidencia3: El estudio posee algunas fortalezas metodológicas. En primera instancia, se generó de forma apropiada la secuencia aleatoria y se realizó enmascaramiento de los participantes y del personal; aspectos que hacen que el estudio sea poco susceptible al sesgo de selección o de desempeño4. También existieron pocas pérdidas al seguimiento (menos del 2%), siendo los motivos similares entre los grupos y no relacionados con el desenlace de interés, fortaleza que, sumado al hecho que se realizó análisis por intensión a tratar, hacen que el estudio sea poco susceptible al sesgo de desgaste o datos incompletos4. Otra de las fortalezas de este estudio, radica en que se trató de una investigación auspiciada por entidades gubernamentales sin ánimo de lucro, aspecto que reduce la presencia de conflictos de interés5.
    No obstante, esta investigación presenta algunas falencias en su diseño y ejecución; aspectos que podrían impactar negativamente nuestra confianza en el efecto. Para comenzar, el reporte es poco claro acerca del método implementado para realizar el ocultamiento de la asignación, hecho que no excluye del todo la presencia del sesgo de selección4,5. Otra limitante tiene su asiento en que el protocolo publicado es poco claro entorno a los desenlaces formulados a priori; aspecto que hacen que el estudio sea proclive al sesgo de reporte selectivo. Para finalizar, pese a que se realizó el cálculo del tamaño muestral, los intervalos de confianza son mayoes a lo esperado para el estimador puntual, lo que en otras palabras denota muy seria imprecisión4. De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad5.

    Conclusiones:
    Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al placebo, la administración de antibiótico profiláctico previo al manejo quirúrgico del aborto, podría disminuir la incidencia de infecciones pélvicas y de consultas al servicio de urgencias, en mujeres que habitan en países de medianos y bajos ingresos.

    Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
    Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
    Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
    Universidad Nacional de Colombia
    Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

    Referencias
    1. Lissauer D, Wilson A, Hewitt CA, Middleton L, Bishop JRB, Daniels J et al. A Randomized Trial of Prophylactic Antibiotics for Miscarriage Surgery. N Engl J Med. 2019 Mar 14;380(11):1012-1021. doi: 10.1056/NEJMoa1808817.
    2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
    3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
    4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
    5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.