Ecografía transvaginal comparada con resonancia magnética para el diagnóstico de adenomiosis

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Alcázar JL, Vara J, Usandizaga C, Ajossa S, Pascual MÁ, Guerriero S. Transvaginal ultrasound versus magnetic resonance imaging for diagnosing adenomyosis: A systematic review and head-to-head meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet. 2023 May;161(2):397-405. doi: 10.1002/ijgo.14609. 

Objetivo: Comparar el desempeño operativo de la ecografía transvaginal frente al uso de resonancia magnética para el diagnóstico de adenomiosis, utilizando como patrón de oro el estudio histopatológíco.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron estudios de pruebas diagnósticas. La búsqueda se actualizó el 30 de mayo de 2022 y se realizó en bases de datos electrónicas (PubMed/MEDLINE, Web of Science, CENTRAL, Scopus y CINAHL). La selección de los estudios, la extracción de datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. Se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento QUADAS-2 que evalúa los dominios selección de pacientes, prueba índice, estándar de referencia y flujo y tiempo.

Escenario clínico: Para esta revisión se recuperaron seis estudios, los cuales fueron conducidos en países de medianos y altos ingresos tales como Dinamarca, Francia, Estados Unidos, Irán y Pakistán.

Participantes: Los estudios incluidos reclutaron mujeres mayores de 18 años con diagnóstico de adenomiosis confirmado por histopatología, a quienes se les realizó histerectomía como parte del tratamiento para su enfermedad. Se excluyeron estudios en los que no se realizó ambas pruebas índice (v.g. ecografía y resonancia) a la población participante.

Prueba índice: Para fines de esta revisión se estableció el diagnóstico de adenomiosis  siempre que se documentaron dos o más de los siguientes signos durante la evaluación ecográfica: engrosamiento y asimetría de las paredes anterior y posterior del miometrio; aumento de la ecogenicidad miometrial; presencia de áreas heterogéneas e indistintamente marginadas en el miometrio; quistes miometriales (2–9 mm); útero globular con o sin evidencia de asimetría; útero aumentado de tamaño de forma global (fondo uterino) o asimétricamente; presencia de islas hiperecogénicas, estrías lineales hipoecoicas del miometrio en forma de abanico; zona de transición indistinta y difusa; vasculatura mínima difusa o bien, presencia del “signo de interrogación”.

Por su parte, se determinó la presencia de adenomiosis, cuando durante la resonancia magnética se evidenciaron dos o más de los siguientes hallazgos semiológicos: presencia de masa miometrial con márgenes indistintos de intensidad de señal baja en todas las secuencias; ensanchamiento difuso o focal (> 0,5 cm) de la zona de unión en imágenes ponderadas en T2, imágenes SE ponderadas en T2 rápidas o imágenes ponderadas en T1 con contraste; engrosamiento localizado o difuso de la zona de unión uterina (con o sin la presencia de pequeños focos de intensidad de señal aumentada); presencia de una masa miometrial de baja intensidad de señal con bordes mal definidos; espesor de la zona de unión  >12mm; zona de unión no uniforme, engrosada o áreas focales de alta o baja intensidad no bien delimitadas en el miometrio; dilatación quística glandular; evidencia de focos hemorrágicos y útero aumentado de tamaño con presencia de contornos asimétricos.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces de interés fueron la sensibilidad, especificidad y las razones de verosimilitud positiva y negativa (LR+ y LR-).

Resultados: Se incluyeron seis estudios con 595 participantes. Los estudios fueron conducidos entre 1990 y 2022, sin que los autores de la revisión especifiquen las fuentes de financiación. Se reclutaron mujeres mayores de 18 años, con edad comprendida entre los 20 y 88 años, para una prevalencia estimada de adenomiosis del 53% en la población participante (IC95% 21% a 85%). Basados en los resultados de esta revisión sistemática se puede concluir que, la ecografía transvaginal posee una sensibilidad del 75% (Intervalo de Confianza [IC] 95% de 63 a 84%) con una especificidad del 81% (IC95% 60 a 92), lo que corresponde a una razón de verosimilitud positiva (LR+) y negativa (LR-) de 3.9 (IC95% 1.7 a 9.0) y de 0.31 (IC95% 0.21 a 0.47), respectivamente. Por su parte, la resonancia magnética, exhibió una sensibilidad 69% (IC95% 54 a 80%) con una especificidad del 80% (IC95% 67 a 89%) junto a un LR+ de 3.5 (IC95% 1.9 a 6.2) y a un LR- de 0.39 (IC95% 0.25 a 0.6). Cuando los autores de la revisión realizaron comparación informal del desempeño operativo de ambas pruebas, el análisis exploratorio no sugirió diferencias significativas entre ambas alternativas.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, algunos estudios presentan alto riesgo de sesgo para los dominios selección de los participantes y flujo tiempo^4,5, aspectos que limitan la aplicabilidad de los resultados. Por otra parte, también preocupa la presencia de heterogeneidad sustancial, la cual no pudo ser explicada por los análisis de subgrupos⁵. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, quizás el desempeño operativo de ecografía transvaginal y de la resonancia magnética es similar, cuando se pretende establecer el diagnóstico de adenomiosis.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Alcázar JL, Vara J, Usandizaga C, Ajossa S, Pascual MÁ, Guerriero S. Transvaginal ultrasound versus magnetic resonance imaging for diagnosing adenomyosis: A systematic review and head-to-head meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet. 2023 May;161(2):397-405. doi: 10.1002/ijgo.14609.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Yang B, Mustafa RA, Bossuyt PM, Brozek J, Hultcrantz M, Leeflang MMG, Schünemann HJ, Langendam MW. GRADE Guidance: 31. Assessing the certainty across a body of evidence for comparative test accuracy. J Clin Epidemiol. 2021 Aug;136:146-156. doi: 10.1016/j.jclinepi.2021.04.001.

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