ARTÍCULO DEL INVITADO 

En junio de 2025, el Dr. Jorge Alexander Rodríguez, ginecólogo oncólogo, presenta un riguroso análisis del ensayo clínico INSEMA, publicado en The New England Journal of Medicine. Este estudio revolucionario cuestiona la necesidad de la cirugía axilar en ciertos casos de cáncer de mama temprano, abriendo la puerta a tratamientos menos invasivos y con mejor calidad de vida para las pacientes. 

Realizado en junio de 2025, para Fecolsog. 

Análisis del estudio INSEMA. 

Área de interés: Mastologia y cirugía de seno 

Nombre del estudio: 

Axillary surgery in breast cancer – primary results of the INSEMA trial 

Publicación:  

New England Jorunal Medicine. 2024. doi:10.1056/NEJMoa2412063. 

Analisis realizado por: 

Jorge Alexander Rodriguez, M.D, Ginecólogo Oncólogo, Medellín. 

Elsa Vasquez, Phd, MSc, Profesora Universidad CES, Medellín. 

Objetivo:  

El objetivo del ensayo INSEMA fue demostrar que la omisión completa de la cirugía axilar en el cáncer de mama en etapa temprana tratado con cirugía conservadora de mama, no es inferior a la biopsia del ganglio linfático centinela en cuanto a la supervivencia libre de enfermedad invasiva. 

Diseño del estudio: 

Se realizo un ensayo prospectivo, aleatorizado y de no inferioridad en 142 sitios en Alemania y 9 sitios en Austria después de obtener la aprobación de las juntas de revisión independientes locales. El ensayo fue diseñado por la Medicina Universitaria de Rostock en cooperación con el Grupo Alemán de Mama. El Grupo Alemán de Mama realizó la gestión de datos, el análisis estadístico, la gestión del proyecto, el seguimiento y la supervisión del ensayo. El Grupo Austriaco de Estudio del Cáncer de Mama y Colorrectal proporcionó la coordinación regulatoria en los sitios del ensayo en Austria. Toda la verificación de los datos de origen se realizó de acuerdo con los procedimientos operativos estándar del Grupo Alemán de Mama. Nadie que no sea autor contribuyó a la redacción del manuscrito. Todos los autores contribuyeron sustancialmente y aprobaron la versión del manuscrito que se envió para su publicación. 

Escenario clínico: 

El estudio se realizó en 142 centros alemanes y 9 austriacos entre septiembre de 2015 y abril de 2019. 

Participantes: 

Pacientes inscritos ≥ 18 años de edad con cáncer de mama invasivo “temprano”, definido como: 

Tamaño del tumor ≤ 5 cm (T1-T2 clínico), Ganglios clínicamente negativos (cN0) según la evaluación clínica y las imágenes. 

A todos los pacientes se les realizó una ecografía axilar de rutina y, si había sospecha (espesor cortical > 2,5 mm o ausencia de hilio graso), se requirió una biopsia con aguja fina o central negativa del ganglio linfático para ser elegibles. 

El criterio de valoración principal fue la supervivencia libre de enfermedad invasiva (iDFS) 

La no inferioridad clínica se especifica como el límite superior del intervalo de confianza para un cociente de riesgo inferior a 1,271. 

Intervención:  

Intervención en la mama: Todas las pacientes se sometieron a una terapia conservadora de mama (lumpectomía más radioterapia posoperatoria de toda la mama) 

Intervención en la axila: Los pacientes fueron asignados aleatoriamente 4:1 a cirugía del ganglio centinela frente a ninguna cirugía axilar. 

Desenlaces críticos evaluados: 

Los desenlaces críticos para este estudio fueron la supervivencia libre de enfermedad invasiva, las recurrencias locorregionales, recurrencias axilares y metástasis a distancia. 

Resultados: 

Las características de los pacientes y los tumores estaban bien equilibradas entre los grupos: mediana de edad 62 (rango 24-89), 90% cT1; 78,6% pT1, 98,5% receptores hormonales positivos, 3,6% HER2 positivos, 3,6% grado 3, mediana de seguimiento 73,6 meses (6,1 años). 

Más pacientes del grupo SLN recibieron quimioterapia adyuvante (12,9% frente a 10,4%). 

Se cumplió el criterio de no inferioridad para iDFS: HR 0,91 (IC del 95 %: 0,73-1,14) para ninguna cirugía axilar en comparación con cirugía de SLN. 

iDFS a 5 años: 91,9 % (IC del 95 %: 89,9 %-93,5 %) sin cirugía axilar frente a 91,7 % (IC del 95 %: 90,8 %-92,6 %) con cirugía de SLN. 

La sobrevida global a 5 años: 98,2 % (IC del 95 %: 97,1 %-98,9 %) sin cirugía axilar frente a 96,9 % (IC del 95 %: 96,3 %-97,5 %) con cirugía de ganglio centinela 

Los pacientes del grupo sin cirugía axilar tuvieron una menor incidencia de linfedema, mayor movilidad del brazo y menos dolor con el movimiento del brazo/hombro en comparación con el grupo de cirugía del SLN. 

Comparación de eventos iDFS entre cirugía SLN y sin cirugía axilar. 

Calidad de la evidencia: 

Analizando epidemiológicamente el estudio INSEMA, podemos observar que es un ensayo clínico, a gran escala, que involucró pacientes de 142 sitios en Alemania y 9 sitos en Austria.  Una limitación es que inicialmente se planeó un análisis basado en eventos, con un estimado de 851 eventos necesarios para que el ensayo tuviera una potencia del 80% y confirmara la no inferioridad. Dado que solo se produjeron 525 eventos, el ensayo terminó teniendo una potencia menor a la prevista y se analizó cuando la última paciente reclutada había alcanzado los 5.5 años de seguimiento. Esto implica que la posibilidad de cometer error tipo II (no observar diferencias estadísticas cuando estas existen) es superior al 20%. 

Otra consideración importante es acerca de la validez externa del estudio, o generalización de los resultados, pues los autores declaran que la inclusión de los pacientes con tumores superiores a los 2 cm fue baja, además de los tumores grado 3, por lo tanto, los intervalos de confianza para estas estimaciones son amplios y esto dificulta una conclusión clara al respecto. 

Conclusiones: 

La omisión del ganglio centinela, en pacientes con tumores menores de 2 cm, postmenopausicas, con receptores hormonales positivos, grado 1 y 2, con axila clínica y por imágenes negativa, se puede llevar a cabo con seguridad oncológica, bajo los resultados de no inferioridad presentados en el estudio INSEMA y el estudio SOUND, mientras que para las pacientes con tumores entre 2 y 5 cm, así como tumores grado 3, triple negativo o HER2 positivos no hay suficiente evidencia para des escalar el estudio axilar. 

Bibliografía: 

1. Reimer T, Stachs A, Veselinovic K, et al. Axillary surgery in breast cancer – primary results of the INSEMA trial. N Eng J Med. 2024. doi:10.1056/NEJMoa2412063. 
2. Gentilini O, Botteri E, Sangalli C, et al. Sentinel Lymph Node Biopsy vs No Axillary Surgery in Patients With Small Breast Cancer and Negative Results on Ultrasonography of Axillary Lymph Nodes. The SOUND Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2023;9(11):1557-1564. doi:10.1001/jamaoncol.2023.3759.