Anticoncepción hormonal para las mujeres en riesgo de infección por VIH

Objetivo: Establecer el efecto de la anticoncepción hormonal sobre la adquisición de VIH en mujeres que viven en entornos de alta prevalencia de esta infección.  

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios. La búsqueda se actualizó el 12 de septiembre de 2023 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, CENTRAL, EMBASE, Global Index Medicus y Scopus), extendiéndose al listado de referencias de los estudios incluidos. La pesquisa también abarcó estudios en curso (v.g. WHO-ICTRP y ClinicalTrials.gov), fuentes de literatura gris (resúmenes de conferencia IPPF, Ibis Reproductive, Marie Stopes y Population Council) y el contacto a expertos temáticos. La selección de los estudios, la extracción de datos y el análisis del riesgo de sesgo, se ejecutó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó la calidad metodológica de los experimentos utilizando los dominios del instrumento RoB-2 del grupo Cochrane.  

Escenario clínico: Cuatro estudios cumplieron con los criterios de inclusión y se desarrollaron en países de medianos, bajos y altos ingresos tales como Sudáfrica, Zambia, Kenia y Reino Unido.   

Participantes: Los ensayos reclutaron mujeres sin diagnóstico de VIH que pudiesen estar en riesgo de adquirir esta infección (v.g. tener relaciones sexuales con hombres VIH positivos o habitar en zona de alta prevalencia para VIH).  

Intervención: Para fines de esta revisión, se incluyeron experimentos clínicos que compararan el uso de métodos hormonales frente a no hormonales y estudios que analizaran la comparación entre dos métodos hormonales diferentes. De esta forma, se contempló la inclusión de estudios que proporcionaran anticonceptivos combinados (v.g. orales, anillos, parches transdérmicos), a base de progestágenos (orales, inyectables de depósito, implantes, sistemas intrauterinos hormonales), métodos de barrera (preservativo masculino o femenino, diafragma o capuchón cervical, DIU no hormonal) o esterilización femenina o masculina. 

Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces de interés fueron la incidencia de VIH (definida como diagnóstico nuevo en la participante), la frecuencia de embarazo, la proporción de mujeres que abandonaron el método de planificación y la incidencia de eventos adversos asociados al método.  

Resultados: Se incluyeron cuatro estudios para un total de 9726 pacientes. Los estudios reclutaron mujeres con edad comprendida entre los 16 y los 45 años, VIH seronegativas que deseaban anticoncepción efectiva y sin contraindicación médica para el método objeto de estudio. No se restringió por el número de compañeros sexuales o tipo de práctica sexual. Las participantes fueron invitadas a formar parte de los estudios en clínicas de planificación familiar o salud reproductiva, clínicas que atienden pacientes posparto o a través de centros de extensión comunitaria. 

 Acetato de medroxiprogesterona (AMP) en comparación dispositivo intra-uterino de cobre (DIU) 

Evidencia de moderada calidad sugiere que, probablemente existe poca o ninguna diferencia en la adquisición del VIH, cuando se compara el uso de AMP frente al DIU de cobre (Razón de Riesgos [RR] 1.02, Intervalo de Confianza [IC] 95% 0.82 a 1.26). El acetato de medroxiprogesterona probablemente se asocia con una menor incidencia de embarazo (RR 0.53, IC 95% 0.39 a 0.71), abandono del método (RR 0.50, IC 95% 0.40 a 0.62) y eventos adversos (RR 0.53, IC 95% 0.38 a 0.75), en comparación con el DIU de cobre en paciente con riesgo de adquirir VIH.  

Implante de levonorgestrel (LNG) frente a DIU de cobre 

Evidencia de moderada calidad sugiere que, probablemente existe poca o ninguna diferencia en la adquisición del VIH, cuando se compara el uso del implante de levonorgestrel frente al DIU de cobre (RR 0.84, IC 95% 0.66 a 1.06). Las usuarias del LNG probablemente presentan una menor frecuencia de embarazo (RR 0.67, IC 95% 0.51 a 0.89), pero no de abandono de la terapia (RR 1.03, IC 95% 0.87 a 1.24) o de efectos adversos (RR 0.85, IC 95% 0.63 a 1.14).  

LNG en comparación AMP  

Evidencia de moderada calidad sugiere que, probablemente existe poca o ninguna diferencia entre el uso del LNG y el AMP en términos de la incidencia de VIH (RR 1.25, IC 95% 0.98 a 1.58) o de embrazo (RR 0.78, IC 95% 0.56 a 1.09). No obstante, las pacientes asignadas al brazo de acetato de medroxiprogesterona, probablemente experimentan una menor frecuencia de abandono (RR 0.48, IC 95% 0.39 a 0.60) y de eventos adversos (RR 0.63, IC 95% 0.44 a 0.90) asociado a la intervención.  

AMP frente a inyección de enantato de noretisterona (EN-NET) 

La evidencia de baja calidad sugiere que, es incierto el efecto de la intervención cuando se compara el uso de AMP frente a la inyección de enantato de noretisterona en mujeres con riesgo de adquirir VIH. Esto para los desenlaces incidencia de infección por VIH (RR 0.67, IC 95% 0.19 a 2.35) o embrazo (RR 2.03, IC 95% 0.19 a 22.19). Ninguno de los estudios recuperados analizó la frecuencia de abandono o de eventos adversos asociados a la terapia.  

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee serias limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto4,5. Algunos estudios recuperados presentan alto riesgo de sesgo para los dominios enmascaramiento de los participantes y del personal, datos incompletos o reporte selectivo4,5. También preocupa la presencia de imprecisión manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza, al igual que la baja frecuencia de algunos desenlaces observados4,5. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de moderada a baja calidad acorde a la metodología GRADE5. 

Conclusiones: La evidencia de moderada a baja calidad sugiere que, el AMP en comparación con el DIU de cobre, pueden presentar poca o ninguna diferencia en la transmisión del VIH y una ligera reducción de la probabilidad de embarazo. Los implantes de LNG, en comparación con los DIU de cobre, probablemente presentan poca o ninguna diferencia en la transmisión del VIH y una ligera reducción de la incidencia de embarazo. Las inyecciones de AMP en comparación con los implantes de LNG, probablemente presentan un ligero aumento en la transmisión del VIH y una ligera o ninguna diferencia en la probabilidad de embarazo. La evidencia sobre el efecto del AMP en comparación con EN-NET sobre la transmisión del VIH y el embarazo es incierta. 

Referencias 

1. Rohwer C, McCaul M, Hofmeyr GJ, Rohwer AC. Hormonal contraception for women at risk of HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025, Issue 6. Art. No.: CD015701. DOI: 10.1002/14651858.CD015701.pub2.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.