Suplementación con hierro en mujeres gestantes sin anemia

Hansen R, Sejer EPF, Holm C, Schroll JB. Iron supplements in pregnant women with normal iron status: A systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2023 Sep;102(9):1147-1158. doi: 10.1111/aogs.14607.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de administra diariamente, suplementos a base de hierro, en mujeres gestantes sin anemia.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura de ensayos clínicos controlados. La búsqueda se actualizó el 13 de septiembre de 2022 y se realizó en bases de datos electrónicas (PubMed/MEDLINE, CENTRAL y Embase). La pesquisa se amplió a ClinicalTrials para identificar estudios en curso, al tiempo que también abarcó las las referencias de los estudios recuperados. La selección de los estudios, la extracción de datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. Se evaluó el riesgo de sesgo utilizando el instrumento RoB2 y se graduó la calidad de la evidencia utilizando la metodología GRADE.

Escenario clínico: Para esta revisión se recuperaron ocho estudios, los cuales fueron conducidos en países de medianos y altos ingresos tales como Estados Unidos, Finlandia, Italia, Suecia e Irán.

Participantes: Los estudios incluidos reclutaron mujeres mayores de 18 años sin anemia con niveles de hierro normal, determinado por concentración de hemoglobina y al menos un indicador adicional de las reservas corporales de hierro (v.g. ferritina, transferrina, saturación de transferrina o receptor de transferrina soluble) medido no más allá de 20 semanas antes de la concepción o después del diagnóstico de embarazo.

Intervención: La intervención consistió en administrar un suplemento con o sin ácido ascórbico o fólico, acompañado de 40 a 100 mg de hierro elemental una vez al día o en forma de sulfato ferroso 30 a 100 mg una o dos veces al día. La intervención se inició entre las 10 y las 20 semanas completas de gestación y se suspendió entre el primer y segundo mes post parto. Por su parte, el grupo control recibió placebo o no tratamiento. No se incluyeron estudios que analizaron intervenciones nutricionales, hierro parenteral ni estudios con regímenes en los que no se proporcionó hierro diariamente.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces primarios maternos fueron la incidencia de anemia por deficiencia de hierro al término del embrazo (37 o más semanas de gestación), la frecuencia de niveles elevados de hierro y la proporción de mujeres que experimentaron hipertensión gestacional, anemia post parto o uso de hemoderivados. También se analizó la incidencia de efectos secundarios de origen  gastrointestinal y el impacto de la intervención sobre la calidad de vida. Para los neonatos, los desenlaces fueron la frecuencia de pequeño para la edad gestacional (definido como peso al nacer menor al percentil 10 para la edad gestacional), bajo peso al nacer (peso al nacer menor a <2500 g), parto pretérmino e incidencia de anomalías congénitas.

Resultados: Se incluyeron ocho experimentos con 2822 participantes. Los estudios fueron conducidos entre 1900 y 2016, sin que los autores de la revisión especifiquen las fuentes de financiación. Se reclutaron mujeres mayores de 18 años con niveles de hemoglobina que oscilaron entre 11.9 y 14.0 g/dL con niveles de ferritina de 28 a 97 ng/mL. Basados en los resultados de esta revisión sistemática se puede establecer que, la administración diaria de suplementos de hierro en mujeres gestantes sin anemia, quizás se asocia con una menor incidencia de anemia por deficiencia de hierro al término del embrazo (Razón de Riesgos [RR] 0.51, Intervalo de Confianza [IC] 95% 0.38 a 0.70) y con una menor proporción de pequeño para la edad gestacional (RR 0.39, IC95% 0.17 a 0.86) y bajo peso al nacer (RR 0.30, IC95% 0.13 a 0.68). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en la frecuencia de niveles elevados de hierro (RR 0.94, IC95% 0.94 a 10.07), parto pretérmino (RR 0.90, IC95% 0.47 a 1.71), hipertensión gestacional (RR 3.34, IC95% 0.14 a 80.63), uso hemoderivados (RR 0.33, IC95% 0.01 a 7.62) o anemia post parto (RR 0.41, IC95% 0.13 a 1.31). Ninguno de los estudios recuperados reporto la incidencia de efectos secundarios de origen  gastrointestinal y el impacto de la intervención sobre la calidad de vida o en la frecuencia de anomalías congénitas.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, algunos estudios presentan riesgo de sesgo poco claro para los dominios datos incompletos y reporte selectivo^4,5. También preocupa la presencia de imprecisión, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza y la heterogeneidad latente para algunos resultados⁵. Por todo ello, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, quizás la administración diaria de suplementos de hierro en mujeres gestantes sin anemia, se asocia con una menor incidencia de anemia por deficiencia de hierro al término del embrazo y con una menor proporción de pequeño para la edad gestacional y bajo peso al nacer. Ninguno de los estudios recuperados reporto la incidencia de efectos secundarios de origen gastrointestinal asociados a la intervención, ni el impacto de la terapia sobre la calidad de vida.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Hansen R, Sejer EPF, Holm C, Schroll JB. Iron supplements in pregnant women with normal iron status: A systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2023 Sep;102(9):1147-1158. doi: 10.1111/aogs.14607.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.