Monodosis de cabergolina para inhibir la lactancia en mujeres con pérdida gestacional
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Henkel A, Johnson S; Reeves MF; Cahill EP; Blumenthal PD; Shaw KA. Cabergoline for Lactation Inhibition After Second-Trimester Abortion or Pregnancy Loss: A Randomized Controlled Trial. Obstetrics & Gynecology 141(6):p 1115-1123, June 2023.
Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de administrar una dosis de cabergolina para inhibir la lactancia en mujeres con pérdida gestacional durante el segundo trimestre.
Diseño: Ensayo clínico controlado. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se utilizó bloques permutados de cuatro y ocho participantes. Si bien, los autores del estudio no expresaron cómo se realizó el ocultamiento de la asignación, se enmascaró a los participantes y al personal, implementando el uso de placebo con características organolépticas similares. Un comité independiente de monitoreo de datos y seguridad verificó la calidad de la información. Todas las mujeres brindaron consentimiento informado por escrito y el protocolo del estudio fue avalado por el comité de ética la Universidad de Stanford.
Escenario clínico: Las pacientes se reclutaron en el hospital adscrito a la Universidad de Stanford en Palo Alto, California (Estados Unidos). El periodo de reclutamiento se extendió desde el mes de abril de 2021 a junio de 2022.
Participantes: Se incluyeron mujeres mayores de 18 años con gestación fallida (aborto u óbito) con edad gestacional comprendida entre las 18 y las 28 0/7 semanas. Se excluyeron pacientes con antecedente de mastectomía, en periodo de lactancia y usuarias de agonistas o antagonistas de la dopamina para otra indicación. También se excluyeron mujeres con contraindicación conocida para el uso del medicamento bajo estudio.
Intervención: Se brindó asesoramiento a cada participante con respecto al manejo médico o quirúrgico, acorde a su condición. Se realizó historia y examen físico completo y en caso de no disponer ecografía, se realizó este procedimiento para ratificar la edad gestacional. Todas las mujeres recibieron mifepristona 200 mg por vía oral junto a 400 microgramos de misoprostol por vía oral 120 minutos antes del procedimiento. Cuando se requirió dilatación y curetaje, la intervención se realizó en el servicio de consulta externa de ginecología o en el centro de cirugía ambulatoria. Se utilizaron dilatadores osmóticos de ser necesario. Cuando se trató de pérdidas gestacionales iguales o mayores a 24 semanas, la paciente se hospitalizó en el servicio de sala de partos, en donde recibió dosis repetidas de misoprostol hasta que se produjo la expulsión fetal. Se proporcionó profilaxis antibiótica para todos los procedimientos. Las mujeres asignadas a la intervención recibieron 1 mg de cabergolina por vía oral dentro de las 4 horas posteriores al procedimiento o la expulsión fetal. Por su parte, las pacientes aleatorizadas al grupo control, recibieron placebo de aspecto idéntico.
Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces críticos evaluados fueron la presencia de cualquier síntoma mamario al cuarto día posterior a la intervención (evaluado con el instrumento de síntomas mamarios de Bristol que explora cuatro dominios: congestión mamaria, galactorrea, mastalgia y requerimiento de cualquier intervención para aliviar del dolor) y la incidencia de efectos adversos asociados a la terapia.
Resultados: Durante el periodo a estudio, 150 pacientes fueron potenciales candidatas a formar parte del estudio, de loa cuales 73 cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 36 fueron aleatorizadas al brazo de cabergolina y 37 al grupo control, con un porcentaje de pérdidas similar entre los grupos. La edad promedio de las participantes fue 30 años y en su mayoría, se trató de mujeres nulíparas (55%), con edad gestacional promedio de 22 semanas, con seguro médico privado (62%). Una de cada tres participantes se identificó de origen hispano. A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al grupo control, las mujeres asignadas a recibir cabergolina, quizás experimentan una menor incidencia de síntomas mamarios (Razón de Riesgos [RR] 0.05; IC95% 0.01 a 0.33), con poca o ninguna diferencia en la frecuencia de efectos adversos asociados al tratamiento (RR 1.14; IC95% 0.88 a 1.49) y sin que el análisis de subgrupos sugiera, que el efecto de la intervención varíe en función del dominio evaluado (congestión mamaria RR 0.17 IC95% 0.07 a 0.45), mastalgia RR 0.18 IC95% 0.08 a 0.42, galactorrea RR 0.36 IC95% 0.24 a 0.53 y requerimiento de analgésicos RR 0.39 IC95% 0.26 a 0.59).
Calidad de la Evidencia3: El estudio posee algunas fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria4,5, se presentaron pocas pérdidas al seguimiento, se realizó enmascaramiento de los participantes y del personal y dado que, el experimento se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido, es poco susceptible al sesgo de desempeño, detección y reporte selectivo4. No obstante, la evidencia tiene una falencia sustancial4,5: preocupa la precisión de los resultados, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza, al tiempo que también preocupa la ausencia de claridad en el método implementado para realizar el ocultamiento de la asignación. Aspectos que hacen al estudio susceptible al sesgo de selección y a la presencia de imprecisión4,5. Es por ello, que con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad5.
Conclusiones: Evidencia de baja calidad, sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la administración de cabergolina en monodosis a mujeres con pérdida gestacional durante el segundo trimestre, quizás se asocia con una menor incidencia de síntomas mamarios, con poca o ninguna diferencia en la frecuencia de efectos adversos.
Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co
Referencias
- Henkel A, Johnson S; Reeves MF; Cahill EP; Blumenthal PD; Shaw KA.Cabergoline for Lactation Inhibition After Second-Trimester Abortion or Pregnancy Loss: A Randomized Controlled Trial. Obstetrics & Gynecology 141(6):p 1115-1123, June 2023.
- Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
- Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
- Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336:924-926.
- Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.
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