Efecto de la terapia hormonal sobre la función sexual en mujeres peri y post menopáusicas

Lara LA, Cartagena-Ramos D, Figueiredo JBP, Rosa-e-Silva ACJS, Ferriani RA, Martins WP, Fuentealba-Torres M. Hormone therapy for sexual function in perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 8. Art. No.: CD009672. DOI: 10.1002/14651858.CD009672.pub3.

Objetivo: Evaluar el efecto de la administración de terapia hormonal sobre la función sexual en mujeres peri y post menopáusicas.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados. La búsqueda se actualizó en diciembre de 2022 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CENTRAL, PsycINFO, CINAHL, LILACS y el registro de ensayos clínicos del grupo Cochrane de ginecología e infertilidad) y de estudios en curso (Clinical trials y WHO-ICTRP). La selección de los estudios, la extracción de datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. Se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB de Cochrane.

Escenario clínico: Veinte estudios cumplieron con los criterios de inclusión y se desarrollaron en países de bajos, medianos y altos ingresos tales como Australia, Brasil, Canadá, Dinamarca, Estados Unidos, Estonia, Filipinas, Hong Kong, Irán, Polonia, Reino Unido, Rumania, Singapur, Taiwán, Tailandia, Turquía, Malasia, Países Bajos y Nueva Zelanda.

Participantes: Para fines de esta revisión se consideró como perimenopausia a la presencia de síntomas menopáusicos (v.g. vasomotores, sudoración nocturna, alteración del sueño, atrofia vaginal o dispareunia) acompañados de la ausencia del periodo menstrual por un periodo de 12 meses, previos al reclutamiento. Por su parte, se definió post menopausia, con la presencia de menopausia inducida (v.g. ooforectomía bilateral o consecuencia de quimio o radioterapia pélvica) o menopausia natural (definida como 12 meses consecutivos de amenorrea sin causa patológica obvia o seis meses de amenorrea con niveles elevados de FSH).

Intervención: La intervención fue heterogénea entre los estudios. No obstante en términos generales, esta consistió en la administración de terapia a base de estrógenos (v.g. 0.014 mg en parche transdérmico durante 24 meses; 0.625 mg de estrógenos equinos conjugado al día vía oral por seis a doce meses; 150 a 300 microgramos al día vía intranasal por seis meses; 0.87 a 2.6 gramos al día durante 12 meses como gel transdérmico o 0.45 mg día vía oral al día por 36 meses), estrógenos en combinación con progesterona (v.g. estrógeno conjugado 0.45 a 0.625 mg acompañados de 1.5 a 5.0 mg de acetato de medroxiprogesterona al día durante seis ciclos de 28 días por tres a treinta y seis meses; 2 mg de 17β-estradiol en compañía de 1 mg de acetato de noretisterona al día o 1mg de estradiol en combinación con 2 mg de drospirenona por vía oral durante tres meses), esteroides sintéticos (tibolona 1.25 o 2.5 mg/día vía oral por 24 semanas) o moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (v.g. 60 a 150 mg de raloxifeno al día, vía oral por seis a treinta y seis meses).

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces de interés fueron el puntaje global en la escala de función sexual y el efecto de la intervención sobre los dominios deseo sexual, excitación, lubricación, orgasmo, dolor y satisfacción.

Resultados: Se incluyeron 36 estudios para un total de 23.299 participantes, siendo 19 experimentos auspiciados por la industria farmacéutica. Los estudios reclutaron mujeres de 40 a 80 años edad con útero intacto con ausencia de ciclos menstruales durante 1 a 5 años o con un nivel sérico de hormona folículo estimulante >40 UI/L con o sin niveles de estradiol < 50 pg/ml para mujeres con histerectomía y ovarios intactos. También se incluyeron pacientes luego de seis o más semanas desde la ooforectomía bilateral, mujeres mayores de 45 años con fecha desconocida de su último sangrado menstrual que experimentaban resequedad vaginal moderada o severa con nivel sérico de hormona folículo estimulante >40 UI/L. Para algunos estudios, las participantes debían ser sexualmente activas, tener una prueba de Papanicolaou y una mamografía normal, junto a niveles normales en las pruebas de función hepática, renal y perfil metabólico. Algunos estudios excluyeron pacientes con índice de masa corporal (IMC) ≥ 35 kg/m², espesor endometrial ≥ 4 mm, sangrado uterino anormal, neoplasia maligna hormono dependiente, antecedentes de enfermedad tromboembólica o enfermedad hepática. También se excluyeron mujeres con historia de enfermedad cerebrovascular, coronaria, diabetes mellitus, hipertensión no controlada o trastorno psiquiátrico mayor.

Estrógenos comparado con placebo o no intervención

Cuando se compara frente a placebo o no intervención, la administración de terapia a base de estrógenos, quizás se asocia con mejores puntajes en la escala de función sexual  (Diferencia de Medias estandarizadas (DME) 0.60 Intervalo de Confianza del 95% (IC95%) 0.16 a 1.04), sin que el análisis de subgrupos sugiera que el efecto de la intervención se modifica en función de la población (DME 0.50 IC95% 0.50 a 0.96 para mujeres con menopausia temprana versus DME 0.64 IC95% -0.12 a 1.41 pacientes en post menopausia, valor de p para la prueba de subgrupos 0.76). El incremento en los puntajes de función sexual se presentó al parecer a expensas de los dominios lubricación (DME 0.47 IC95% 0.12 a 0.83), satisfacción (DME 0.41 IC95% 0.04 a 0.77) y dolor (DME 0.57 IC95% 0.14 a 1.00).

Estrógenos acompañados de progestágenos comparado con placebo o no intervención

Cuando se compara frente a placebo o no intervención, la terapia combinada, quizás se asocia con un incremento en los puntajes observados para los dominios deseo (DME 0.70 IC95% 0.21 a 1.19), lubricación (DME 0.45 IC95% 0.13 a 0.77) y dolor (DME 0.93 IC95% 0.02 a 1.84), sin que el efecto de la intervención sea consistente, cuando se trata del puntaje global en la escala de función sexual (DME 0.08 IC95% -1.52 a 1.68).

Esteroides sintéticos comparado con placebo o no intervención

Cuando se compara frente a placebo o no intervención, el inicio de esteroides sintéticos quizás se asocia con un aumento en el puntaje global en la escala de función sexual (DME 0.46 IC95% 0.07 a 0.85), probablemente a expensas de mejores puntuajes para los dominios deseo (DME 0.35 IC95% 0.21 a 0.49), excitación (DME 0.87 IC95% 0.47 a 1.27), lubricación (DME 0.56 IC95% 0.04 a 1.08) y satisfacción (DME 0.51 IC95% 0.12 a 0.90).

Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos comparado con placebo o no intervención

Cuando se compara frente a placebo o no intervención, la administración de moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, quizás se asocia con un incremento el puntaje global en la escala de función sexual (DME 0.84 IC95% 0.18 a 1.49), quizás a expensas de mejores puntuajes para los dominios deseo (DME 0.25 IC95% 0.14 a 0.36), excitación (DME 0.28 IC95% 0.11 a 0.46), lubricación (DME 0.62 IC95% 0.42 a 0.82), orgasmo (DME 0.35 IC95% 0.15 a 0.55), dolor (DME 0.53 IC95% 0.33 a 0.74) y satisfacción (DME 0.23 IC95% 0.07 a 0.39) en mujeres post menopáusicas en general.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, los estudios recuperados presentan alto riesgo de sesgo para los dominios enmascaramiento del participante, del personal y del evaluador de resultados, al igual que para el dominio reporte selectivo^4,5. Por otra parte, también preocupa la presencia de heterogeneidad sustancial e imprecisión, esta última manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza para los estimadores agrupados⁵. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a placebo o no intervención, la terapia hormonal a base de estrógeno quizás incrementa los puntajes en la escala de función sexual, a expensas  de los dominios lubricación, dolor y satisfacción. Si bien, el efecto de otras intervenciones parece menos claro, quizás exista algún beneficio relacionado con el uso de esteroides sintético y de moduladores selectivos de los receptores de estrógenos.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Lara LA, Cartagena-Ramos D, Figueiredo JBP, Rosa-e-Silva ACJS, Ferriani RA, Martins WP, Fuentealba-Torres M. Hormone therapy for sexual function in perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 8. Art. No.: CD009672. DOI: 10.1002/14651858.CD009672.pub3.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

5. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
6. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.