Ácido tranexámico en mujeres con cáncer de ovario avanzado  programadas para cirugía.

Yang X, Chai M, Xia L, He Z, Wu X, Zhang J. Intraoperative use of tranexamic acid to reduce blood loss during cytoreductive surgery for advanced ovarian cancer: A randomized controlled clinical trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2023 Jul;102(7):950-959. doi: 10.1111/aogs.14567.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de administrar ácido tranexámico en pacientes con diagnóstico de cáncer de ovario avanzado, programadas para cirugía citorreductora.

Diseño: Ensayo clínico controlado paralelo de tres brazos. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se realizó ocultamiento de la asignación mediante el uso de sobres opacos consecutivos numerados. Se enmascaró a los participantes y al personal mediante el uso de placebo. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética del Centro Oncológico de Shanghai, se publicó en el registro central de ensayos clínicos y contó con el apoyo financiero del Comité Municipal de Ciencia y Tecnología de Shanghai (acta No. 20Y11906200).

Escenario clínico: Se reclutaron pacientes que asistieron al servicio de ginecológica oncológica del Centro Oncológico de Shanghai de la Universidad Fudan (FUSCC), hospital universitario de alta complejidad. El periodo de reclutamiento se extendió del 01 de diciembre de 2020 al 31 de enero 2022.

Participantes: Se incluyeron mujeres de 20 a 64 años, con cáncer de ovario estadio tumoral III o IV acorde a la clasificación de Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). Se excluyeron pacientes ASA III-IV o con disfunción renal (creatinina sérica >2.26 mg/dL), hepática (clasificación de Child-Turcotte mayor a 6), patología psiquiátrica o mental grave, anemia preoperatoria (hemoglobina <12.0 g/L) o con antecedentes de de trastornos hemorrágico, coagulopatía o eventos tromboembólicos. También se excluyeron pacientes con alergia conocida la ácido tranexámico o con cirugía emergente.

Intervención: Las participantes fueron aleatorizadas a uno de tres posibles grupos en una proporción de 1:1:1. Los pacientes del brazo de dosis alta, recibieron 20 mg/kg de ácido tranexámico en los 20 minutos posteriores a la inducción anestésica, seguido de una infusión de mantenimiento de 5 mg/kg/h durante el procedimiento. A los pacientes del grupo de dosis baja, se les administró 10 mg/kg de ácido tranexámico en 20 minutos, con infusión de mantenimiento de 1 mg/kg/h durante la cirugía. Finalmente, los pacientes del grupo de control recibieron el mismo volumen en forma de solución salina normal.

Se utilizó un catéter venoso central en la vena yugular interna derecha y se estableció una línea arterial radial izquierda para la monitorización invasiva de la presión y para la toma de muestras. Se utilizó un protocolo estandarizado de anestesia y monitorización para todas las pacientes. Se calentó la infusión intraoperatoria de líquidos o componentes sanguíneos. La pérdida de sangre se repuso con un volumen 1:1 utilizando un expansor plasmático coloidal y se administraron fármacos vasoactivos para mantener la estabilidad hemodinámica siempre que fue necesario. Se realizó transfusión de glóbulos rojos cuando la hemoglobina estuvo por debajo de 7.0 g/dL y se permitió el uso de plasma por cada unidad de glóbulos rojos transfundida. En todos los pacientes se utilizó una bomba de analgesia epidural para el control del dolor posoperatorio.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos evaluados fueron la cantidad de sangrado intraoperatorio (estimado mediante el peso esponjas y compresas, y midiendo el volumen en botellas de succión durante la cirugía), el uso de hemoderivados, la administración de agentes vasoactivos, la incidencia de tromboembolismo venoso y la frecuencia de lesión renal aguda. También se analizó la proporción de pacientes que fallecieron por cualquier causa durante los primeros 30 días de seguimiento o que requirieron ingreso a UCI.

Resultados: Durante el periodo a estudio, 151 mujeres fueron elegibles, de las cuales 50 fueron asignadas al grupo de ácido tranexámico a dosis altas, 50 pacientes al brazo de baja dosis y 51 al grupo control, con un porcentaje y motivo de pérdidas al seguimiento cercano entre los grupos. La edad promedio de las pacientes fue 54 años y en su mayoría, se trató de mujeres eutróficas, ASA I-II, estadio clínico FIGO IIIb (14%), IIIc (50%), IVa (5%) y IVb (31%), tipo histológico predominante carcinoma seroso de alto grado (98%), cuya intervención duro en promedio 215 minutos.

A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al grupo control, la administración a dosis alta de ácido tranexámico, quizás se asocia con una menor cantidad de sangrado intraoperatorio (Diferencia de Medianas [Dme] -390 mililitros, valor de p=0.01), uso de hemoderivados (Razón de Riesgos [RR] RR 0.40 Intervalo de Confianza [IC] 95% 0.18 a 0.90), agentes vasoactivos (Dme -667 mililitros, valor de p=0.001) y con un menor requerimiento de admisión a UCI (0% versus 8%, valor de p=0.01). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en términos de mortalidad a 30 días (0% versus 0%, valor de p=1.00), la frecuencia de lesión renal aguda (0% versus 4%, valor de p=0.36) ni en la proporción de pacientes que desarrollaron eventos tromboembólicos venosos (0% versus 2%, valor de p=0.36). Cuando se realizó análisis de subgrupos acorde a la dosis administrada de ácido tranexámico, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos. Hallazgos que sugieren que el efecto de la intervención no se modifica en función de esta variable.

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación^4,5. Aspectos que hacen al estudio poco proclive al sesgo de selección. Por otra parte, se enmascaró a los participantes y al personal, se presentaron pocas pérdidas al seguimiento, se realizó análisis por intención a tratar y dado que, el estudio se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido (NCT04360629), es poco susceptible al sesgo de detección, desempeño, datos incompletos y de reporte selectivo⁴. No obstante, la evidencia posee algunas falencias sustanciales^4,5: Preocupa la precisión de los resultados, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza, lo que hace al estudio proclive a imprecisión^4,5. Con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad⁵.

Conclusión:
Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la administrar ácido tranexámico en pacientes con diagnóstico de cáncer de ovario avanzado, programadas para cirugía citorreductora, quizás se asocia con un menor cantidad de sangrado intraoperatorio, menor uso de hemoderivados, agentes vasoactivos o de ingreso a UCI. Los resultados de este estudio deben ser tomados con cautela dada las limitaciones propias de la evidencia.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Yang X, Chai M, Xia L, He Z, Wu X, Zhang J. Intraoperative use of tranexamic acid to reduce blood loss during cytoreductive surgery for advanced ovarian cancer: A randomized controlled clinical trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2023 Jul;102(7):950-959. doi: 10.1111/aogs.14567.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.