• 31 OCT 18
    Artículo Ginecología – Entrenamiento muscular del piso pélvico para el manejo de la incontinencia urinaria en mujeres. Una revisión sistemática de la literatura evaluó la seguridad y la efectividad de esta intervención.

    Artículo Ginecología – Entrenamiento muscular del piso pélvico para el manejo de la incontinencia urinaria en mujeres. Una revisión sistemática de la literatura evaluó la seguridad y la efectividad de esta intervención.

    GINECOLOGÍA

    Entrenamiento muscular del piso pélvico para el manejo de la incontinencia urinaria en mujeres1.
    Dumoulin C, Cacciari LP, Hay-Smith EJC. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 10. Art. No.: CD005654. DOI: 10.1002/14651858.CD005654.pub4.

    Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la implementación de un programa de entrenamiento (terapia física) sobre los músculos del piso pélvico, como parte del tratamiento de las mujeres con incontinencia urinaria.

    Diseño: Revisión sistemática de la literatura1. Se incluyeron ensayos clínicos controlados con o sin asignación aleatoria. La búsqueda se actualizó el 12 de febrero de 2018 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE vía PubMed, CENTRAL, EMBASE) y de ensayos clínicos en curso (Clinicaltrials.gov y WHO ICTRP). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de los estudios incluidos y se utilizó como fuente de literatura gris resúmenes de conferencias. La búsqueda no se restringió por tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis de riesgo de sesgos se realizó de forma independiente por dos autores y las diferencias fueron resueltas mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.
    Escenario clínico: Los estudios recuperados fueron realizados en Austria, Brasil, Canadá, China, Corea, Estados Unidos, Holanda, Irán, Japón, Reino Unido, Noruega, Portugal, Suecia, Turquía y Suecia. Ninguno de los estudios incluidos mencionó específicamente si se reclutó población de origen hispano.

    Participantes: Mujeres con diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo, urgencia o mixta, con diagnóstico basado en síntomas, signos o en urodinamia. Se excluyeron mujeres cuya incontinencia urinaria (IU) fuese secundaria a factores extrínsecos al tracto urinario (patología neurológica, compromiso cognitivo, limitaciones para la movilidad, cáncer o radioterapia). También se excluyeron mujeres con enuresis o mujeres con incontinencia urinaria durante la gestación o el puerperio.

    Intervención: Las mujeres asignadas al brazo de tratamiento, hicieron parte de un programa de entrenamiento para los músculos del piso pélvico, consistente en repeticiones voluntarias de contracciones musculares; todo ello, con el ánimo de aminorar los síntomas asociados a la presencia de la incontinencia urinaria. Esta revisión no consideró experimentos que combinaran el entrenamiento del piso pélvico con otro tipo de terapia conservadora como intervenciones farmacológicas, estimulación eléctrica, entrenamiento vesical, pesarios vaginales o terapia comportamental entre otros.

    Los ejercicios fueron realizados en diferentes posiciones incluyendo de cúbito dorsal, de rodillas, sentada, de pie o con los muslos en abducción. Los programas fueron mixtos en términos de frecuencia, intensidad y duración, pero casi siempre, se les solicitó a las participantes realizar contracciones rápidas (por uno a tres segundos de duración) o largas (de 6 a 59 segundos) de forma repetitiva. En algunos estudios incluidos, el programa fue progresivo en cuanto a la dificultad del ejercicio, la posición, el número de repeticiones o la duración de la contracción. Algunos estudios verificaron la adherencia a la intervención y la calidad de la terapia ya fuese con examen vaginal, rectal o pélvico o bien, mediante el uso de aplicaciones en dispositivos móviles, la evaluación por parte de una terapeuta o de un profesional en medicina familiar. Por su parte el grupo control, fue asignado a recibir tratamiento habitual, no tratamiento, placebo o un control inactivo.

    Desenlaces Críticos Evaluados2: Resolución de los síntomas al final del tratamiento, resolución o mejoría al término de la terapia, incremento en la calidad de vida (escala de salud de King), resolución o mejoría a largo plazo (posterior a 6 meses a un año al término de la intervención), la necesidad de terapia adicional, el impacto sobre la función sexual (definido como cambio en la frecuencia de escapes durante la relación sexual) y la frecuencia de eventos adversos derivados de la intervención (molestias, dolor, sangrado, empeoramiento de la incontinencia).

    Resultados: Se recuperaron 27 estudios con un tamaño de muestra de 15 a 143 participantes por estudio. De los estudios recuperados, todos fueron ejecutados entre 1991 y 2017; 18 de ellos analizaron el efecto de la intervención en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo y uno en pacientes con incontinencia urinaria mixta o de urgencia. La edad de las participantes oscilo entre los 13 y los 70 años y la severidad de la incontinencia varió de un episodio por mes hasta uno a cinco escapes al día. Casi todos los estudios excluyeron pacientes con infección activa del tracto urinario o con residuo post miccional mayor a lo esperado y muy pocos, excluyeron pacientes con bajo peso, sobrepeso u obesidad.

    No todos los estudios recuperados, evaluaron los desenlaces de interés para esta revisión. Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer, cuando se compara frente a no tratamiento o tratamiento habitual, el entrenamiento muscular del piso pélvico, incrementa la proporción de pacientes que reportan resolución de los síntomas al final del tratamiento (Riesgo Relativo (RR) 8.38, Intervalo de Confianza (IC) 3.68 a 19.07 para incontinencia urinaria de esfuerzo; RR 5.34, IC 2.78 a 10.26 para incontinencia urinaria mixta), resolución o mejoría al término de la terapia (RR 6.33, IC 3.88 a 10.33 para incontinencia urinaria de esfuerzo; RR 2.39, IC 1.64 a 3.47 para incontinencia urinaria mixta) y una mejor calidad de vida (Diferencia de Medias (DM) -13.14 cuestionario de salud de King; IC 95% -5.18 a -21.10 para incontinencia urinaria de esfuerzo). Por otra parte, el uso de esta intervención también se asoció con una mayor frecuencia de resolución (RR 23.78, IC 3.32 a 170.49 para incontinencia urinaria mixta) o mejoría (RR 27.93, IC 1.75 a 444.45 para incontinencia urinaria de esfuerzo) de los síntomas a largo plazo, sin incrementar el requerimiento de intervenciones adicionales para tratar la incontinencia (RR 0.17, IC 0.07 a 0.42 para incontinencia urinaria de esfuerzo; RR 0.19, IC 0.10 a 0.36 para incontinencia urinaria mixta), la frecuencia de escapes de orina durante las relaciones sexuales (RR 0.38, IC 0.15 a 1.00 para incontinencia urinaria de esfuerzo) o la incidencia de eventos adversos asociados a la terapia (los autores de la revisión reportaron de forma narrativa este último desenlace).

    Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección y la extracción de los datos fue por duplicado, se proporciona una lista de los estudios incluidos con sus características, se documentó la calidad metodológica de los mismos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores3.
    No obstante, también posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza4,5. En primera instancia, los estudios incluidos presentan algunas limitaciones en los dominios generación de la secuencia, ocultamiento de la asignación, enmascaramiento y datos incompletos, lo que los hace susceptibles a la presencia de sesgo de selección, detección, desempeño y de desgaste4,5. Por otra parte, también preocupa seriamente la precisión de sus resultados: el poco poder de los estudios incluidos, la amplitud de los intervalos de confianza y la baja frecuencia observada para estos desenlaces, limitan seriamente la confiabilidad de las conclusiones5,6. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad5.

    Conclusiones:

    Evidencia de baja calidad muestra que, la implementación de un programa de entrenamiento (terapia física) sobre los músculos del piso pélvico, podría incrementar la proporción de pacientes que reportan resolución o mejoría de los síntomas y una mejor calidad de vida, con poco o nulo impacto sobre el requerimiento intervenciones adicionales para tratar la incontinencia, la frecuencia de escapes de orina durante las relaciones sexuales o la incidencia de eventos adversos asociados a la terapia.

    Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
    Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
    Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
    Universidad Nacional de Colombia
    Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

    Referencias

    1. Dumoulin C, Cacciari LP, Hay-Smith EJC. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 10. Art. No.: CD005654. DOI: 10.1002/14651858.CD005654.pub4.

    2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

    3. Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017 Sep 21;358:j4008.

    4. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

    5. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

    6. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.