• 06 DIC 18
    Artículo Ginecología – Cirugía mínimamente invasiva comparada con histerectomía abdominal radical abierta, para reducir el manejo de los pacientes con cáncer de cérvix en estadio temprano. Un ensayo clínico controlado evaluó la seguridad y la efectividad de esta intervención. Encuentre aquí la lectura crítica del artículo.

    Artículo Ginecología – Cirugía mínimamente invasiva comparada con histerectomía abdominal radical abierta, para reducir el manejo de los pacientes con cáncer de cérvix en estadio temprano. Un ensayo clínico controlado evaluó la seguridad y la efectividad de esta intervención. Encuentre aquí la lectura crítica del artículo.

    Cirugía mínimamente invasiva comparada con histerectomía abdominal radical abierta, para reducir el manejo de los pacientes con cáncer de cérvix en estadío temprano1.

    Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, Lopez A, Vieira M, Ribeiro R, Buda A, Yan X, Shuzhong Y, Chetty N, Isla D, Tamura M, Zhu T, Robledo KP, Gebski V, Asher R, Behan V, Nicklin JL, Coleman RL, Obermair A. Minimally Invasive versus Abdominal
    Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. N Engl J Med. 2018 Nov 15;379(20):1895-1904. doi: 10.1056/NEJMoa1806395.

    Objetivo: Comparar la efectividad de la histerectomía radical mínimamente invasiva, frente a la histerectomía radical abierta, para el manejo de las pacientes con cáncer de cérvix temprano.

    Diseño: Ensayo clínico controlado multicéntrico fase III de no inferioridad, diseñado con el objeto de probar la hipótesis que la histerectomía radical mínimamente invasiva no es inferior a la histerectomía radical abierta, para el manejo de las pacientes con cáncer de cérvix temprano. Se realizó asignación aleatoria mediante un paquete estadístico, sin que sea claro cómo implementó el ocultamiento de la asignación. Por otra parte, dada la naturaleza de la intervención, no fue factible enmascarar a los participantes ni al personal. El protocolo contó con el aval del comité de ética de cada institución participante, al tiempo que se obtuvo consentimiento informado por escrito. Esta investigación se financió con recursos de Medtronic y del Departamento de Oncología Ginecológica y Medicina Reproductiva de la Universidad de Texas.

    Escenario clínico: Se reclutaron participantes de 33 centros de atención oncológica alrededor del mundo, siendo dos de ellos el Instituto Nacional de Cancerología (Bogotá) y la Clínica de Oncología Astorga (Medellin). El periodo de reclutamiento se extendió del 01 de Junio de 2008 al 30 de Junio de 2017.

    Participantes: Se incluyeron pacientes con diagnóstico de carcinoma de cérvix estadio IA1, IA2 o IB1 y tipo histológico escamo celular, adenocarcinoma o adenoescamoso. Las participantes también debían tener un puntaje de desempeño del Grupo de Oncología Cooperativa del Este (ECOG) de 0 o 1 (en una escala de 5 puntos, con valores más altos que indican mayor discapacidad). Se excluyeron pacientes con tamaño uterino mayor a 12 cm de longitud, con antecedente de radioterapia abdominal o pélvica o con evidencia de enfermedad metastásica. También se excluyeron participantes consideradas no aptas para ser llevadas a cirugía o incapaces de soportar la posición de litotomía o de Trendelenburg.

    Intervención: Previo al inicio del estudio, las instituciones fueron acreditadas por el comité organizador del estudio. Para brindar dicha acreditación, las entidades participantes presentaron sus resultados perioperatorios en al menos diez histerectomías radicales asistidas por robot o por laparoscopia. No se incluyeron centros o cirujanos que realizaran solo una de las dos aproximaciones (histerectomía abierta o mínimamente invasiva). Como parte del proceso de acreditación, el comité organizador solicitó dos videos no editados de histerectomías radicales tipo III realizadas por laparoscopia o asistidas por robot. Los miembros del comité revisaron los resultados de los pacientes y los videos, para garantizar la idoneidad de la técnica del cirujano. La intervención consistió entonces, en realizar histerectomía radical mínimamente invasiva tipo II o III (clasificación de Piver), en tanto que el grupo control se sometió a histerectomía radical abierta. Se permitió la administración de quimioterapia adyuvante, la radioterapia o ambas de acuerdo con la práctica de cada centro.

    Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces evaluados fueron la tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 3 y 4, 5 años; la tasa de supervivencia global o de muerte por cáncer y la frecuencia de recurrencia locorregional. Un comité independiente revisó todos los casos de recurrencia, verificando la fecha y la ubicación de la misma. Se definió supervivencia libre de enfermedad como el tiempo desde la aleatorización hasta la recurrencia de la enfermedad o la muerte, y la supervivencia libre de progresión se definió como el tiempo desde la aleatorización hasta la recurrencia de la enfermedad o la muerte por cualquier causa.

    Resultados: Durante el periodo de reclutamiento, 631 participantes cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión. De esta forma, 319 fueron asignados a cirugía mínimamente invasiva en tanto que, 312 a cirugía abierta. La edad promedio de las participantes fue de 46 años, el índice de masa corporal promedio al ingreso fue de 27 Kilogramos/Metro2, el tipo histológico preponderante fue el carcinoma escamo celular (67%) seguido por el adenocarcioma (25%) y el estadio tumoral predominante fue IB1 (92%). No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto al grado tumoral III (21.0% de los pacientes en el grupo de cirugía mínimamente invasiva y 21.6% de los del grupo de cirugía abierta), tamaño del tumor de 2 cm o más (42,3% y 42,9%), invasión linfovascular (24,1% y 28,7%), compromiso parametrial (6,5% y 3,9%) o compromiso de los ganglios linfáticos (12,4% y 13,1%).

    Las tasas de terapia adyuvante postoperatoria (quimioterapia o radioterapia) fue similar en los grupos (28,8% en el grupo de cirugía mínimamente invasiva y 27,6% en el grupo de cirugía abierta) al igual que de la combinación de quimioterapia adyuvante y radiación (18.8% en el grupo de cirugía mínimamente invasiva y 18.1% en el grupo de cirugía abierta) o en el tiempo hasta el inicio de cualquier terapia adyuvante (mediana de 41 días [rango, 31 a 57] en el grupo de cirugía mínimamente invasiva y 46 días [rango, 33 a 70] en el grupo de cirugía abierta).

    Con una mediana de tiempo de seguimiento de 2,5 años (rango, 0 a 6,3), al momento del análisis, 34 pacientes habían experimentado una recurrencia (27 en el grupo de cirugía mínimamente invasiva y 7 en el grupo de cirugía abierta); en su mayoría las recurrencias se produjeron en la cúpula vaginal o en la pelvis (el 41% de las recurrencias en el grupo de cirugía mínimamente invasiva y el 43% de las del grupo de cirugía abierta), al tiempo que se presentaron 19 defunciones en el grupo de cirugía mínimamente invasiva y 3 en el grupo de cirugía abierta.

    Basados en este estudio se pudo establecer que, la tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 4,5 años fue del 86,0% en el grupo de cirugía mínimamente invasiva y del 96,5% en el grupo de cirugía abierta (Diferencia de −10.6 puntos porcentuales; con un Intervalo de Confianza del 95% [IC], −16,4 a – 4.7; valor de p=0.87 para la no inferioridad). Cuando se comparó frente a la histerectomía radical abierta, la cirugía mínimamente invasiva se asoció con una menor tasa de supervivencia a 3 años (91.2% versus 97.1%; Razón de Peligro (RP) 3.74; IC 95% 1.63 a 8.58), con una menor tasa de supervivencia global a 3 años (93.8% versus 99.0%; RP 6.00; IC del 95% 1.77 a 20.30), con una mayor tasa de muerte por cáncer (4.4% versus 0.6%; RP 6.56; IC del 95% 1.48 a 29.00) y una mayor tasa de recurrencia locorregional (94.3% frente a 98.3%; RP 4.26; IC del 95% 1,44 a 12,60).
    Calidad de la Evidencia3: El estudio posee algunas fortalezas metodológicas. En primera instancia, existieron pocas pérdidas al seguimiento, los motivos fueron similares entre los grupos y lo más importante, estos no se relacionaron aparentemente con el desenlace de interés; fortaleza que, sumado a que se realizó análisis por intensión a tratar, hacen que el estudio sea poco susceptible al sesgo de desgaste y de datos incompletos4. Por otra instancia, a pesar de que no fue factible enmascarar a los participantes, al personal o al evaluador de los resultados, la naturaleza de los desenlaces (duros, objetivos) hace que el estudio sea poco susceptible al sesgo de desempeño y de detección4. Otra de las fortalezas de este estudio, radica en que se trató de una investigación auspiciada por una entidad gubernamental, aspecto que reduce la presencia de conflictos de interés5. Finalmente, dado que el análisis se adhiere a un protocolo de investigación previamente publicado, hace poco factible que los resultados observados sean resultado de reporte selectivo5.
    No obstante, esta investigación presenta algunas falencias en su diseño y ejecución. Aspectos trascendentales que podrían impactar nuestra confianza en el efecto. Para comenzar, el reporte es poco claro en cuanto al método implementado para mantener el ocultamiento de la asignación. Hecho que no descarta del todo la presencia del sesgo de selección4,5. Otra de las posibles falencias de este estudio, radica en que no se completó el tamaño de muestra requerido. Si bien es cierto, el reclutamiento se detuvo prematuramente por solicitud del comité de seguridad del paciente, el hecho que no se haya completado el tamaño deseado, afecta la precisión de los resultados. Falencias en la precisión, que se ven reflejadas en la amplitud de los intervalos de confianza. De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad5.

    Conclusiones:
    Evidencia de moderada calidad muestra que, cuando se compara frente a histerectomía radical abierta, el uso de histerectomía radical mínimamente invasiva para el manejo de las pacientes con cáncer de cérvix temprano, probablemente se asocia con una menor la tasa de supervivencia libre de enfermedad y con una menor tasa de supervivencia global. Por otra parte, el uso de esta intervención, también se asocia con una mayor tasa de muerte por cáncer y una mayor tasa de recurrencia locorregional.

    Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
    Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
    Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
    Universidad Nacional de Colombia
    Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

    Referencias

    1. Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, Lopez A, Vieira M, Ribeiro R, Buda A, Yan X, Shuzhong Y, Chetty N, Isla D, Tamura M, Zhu T, Robledo KP, Gebski V, Asher R, Behan V, Nicklin JL, Coleman RL, Obermair A. Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. N Engl J Med. 2018 Nov 15;379(20):1895-1904. doi: 10.1056/NEJMoa1806395.

    2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

    3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

    4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

    5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.