• 25 JUL 19
    Acetato de Ulipristal para el manejo de los fibromas uterinos sintomáticos

    Acetato de Ulipristal para el manejo de los fibromas uterinos sintomáticos

    Ginecología
    Acetato de Ulipristal para el manejo de los fibromas uterinos sintomáticos1.
    Ghonim M, Magdy R, Sabbour M, Ghonim M, Nabhan A. A systematic review and meta-analysis of ulipristal acetate for symptomatic uterine fibroids. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Aug;146(2):141-148. doi: 10.1002/ijgo.12868.

    Objetivo:
    Evaluar la seguridad y la efectividad del uso de acetato de ulipristal para el manejo de las mujeres con leiomiomas uterinos sintomáticos.
    Diseño:
    Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo o con diseño cruzado. La búsqueda se actualizó al 31 de Diciembre de 2018 y se realizó en bases de datos electrónicas (CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL) y de ensayos clínicos en curso (ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de las referencias de los estudios incluidos. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias fueron resueltas mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.
    Escenario clínico:
    Se incluyeron seis estudios, realizados en países de altos ingresos, dentro de los cuales sobresalen: Alemania, Austria, Bélgica, Canadá España, Estados Unidos, Francia, Hungría, India, Israel, Italia, Países Bajos, Polonia, República Checa, Rumania, Rusia y Ucrania.
    Participantes:
    Mujeres en edad reproductiva que consultaron por presentar síntomas asociados a la presencia de al menos un leiomioma uterino (mayor a 2 o 3 centímetros de diámetro diagnósticado por ultrasonido o resonancia magnética) en cualquier ubicación.
    Intervención: La intervención fue similar entre los estudios. Un ensayo clínico comparó la administración oral de acetato de ulipristal a dosis de 5 o 10 miligramos (mg) día, frente a la terapia a base de acetato de leuprolide a dosis de 3.75 mg vía intramuscular (IM). Por otra parte, los otros cinco estudios compararon el inicio de acetato de ulipristal frente a placebo; lo dosis diaria de ulipristal fue de 5 mg, 10 mg o 20 mg vía oral. Uno de los estudios permitió la administracion concomitante de 80mg de hierro oral.
    Desenlaces Críticos Evaluados2:
    Los desenlaces críticos evaluados fueron la proporción de pacientes que experimentaron amenorrea, la frecuencia de pacientes que reportaron mejoría sintomática (evaluado a través del cuestionario de síntomas de fibromas uterinos y calidad de vida o UFS-QoL por sus siglas en inglés) y finalmente, la incidencia de eventos adversos derivados de la terapia (síntomas gastrointestinales, cefalea, mastodinia o presencia de oleadas de calor). El seguimiento se realizó durante 13 semanas.
    Resultados:
    Se recuperaron seis estudios para un tamaño de muestra total de 1.121 participantes. De los estudios recuperados, todos fueron ejecutados entre 2008 y 2018 y en su totalidad fueron auspiciados por la industria farmacéutica. Las participantes fueron reclutadas en servicios ambulatorios de ginecología, el rango de edad de las mujeres fue de 18 a 50 años, todas tenían leiomiomas uterinos sintomáticos y desde el punto de vista étnico, se incluyeron participantes de raza blanca, negra, asiática e hispana.
    Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer que, cuando se compara frente a placebo, la administración de acetato de ulipristal podría incrementar la proporción de pacientes que experimentan amenorrea (Riesgo Relativo (RR) 24.54; Intervalo de confianza (IC) 95% 10.82 a 55.64) y disminuir de forma significativa la severidad de los síntomas (Diferencia de medias (DM) – 23.18 puntos en la escala UFS-QoL; IC 95% -16.65 a -29.79), sin que esto se vea reflejado en una menor o mayor frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia (RR 1.18; IC 95% 0.92 a 1.51). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, cuando se comparó la terapia a base de acetato de leuprolide, frente a la administración de acetato de Ulipristal (proporción de pacientes con amenorrea RR 1.03; IC 95% 0.92 a 1.16; severidad de los síntomas DM – 4.15 puntos en la escala UFS-QoL; IC 95% – 9.99 a 1.69; frecuencia de efectos adversos RR 0.91; IC 95% 0.82 a 1.02).
    Calidad de la Evidencia3:
    La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección y la extracción de los datos fue por duplicado, se proporciona una lista de los estudios incluidos con sus características, se documentó la calidad metodológica de los mismos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores3. No obstante, también posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza4,5. En primera instancia, los estudios incluidos presentan algunas limitaciones en los dominios ocultamiento de la asignación y datos incompletos, lo que los hace susceptibles a la presencia de sesgo de selección y de desgaste4,5. Por otra parte, también preocupa seriamente la imprecisión de los resultados, evidente en la amplitud de los intervalos de confianza. Aspectos cruciales que limitan seriamente, la confiabilidad de las conclusiones5,6. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad5.
    Conclusiones:
    Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a placebo, la administración de acetato de ulipristal podría incrementar la proporción de pacientes que experimentan amenorrea y disminuir de forma significativa la severidad de los síntomas, sin aumentar la frecuencia de eventos adversos. No se encontraron diferencias significativas, cuando se comparó el ulipristal frente al acetato de leuprolide.

    Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
    Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
    Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
    Universidad Nacional de Colombia
    Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

    Referencias

    1. Ghonim M, Magdy R, Sabbour M, Ghonim M, Nabhan A. A systematic review and meta-analysis of ulipristal acetate for symptomatic uterine fibroids. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Aug;146(2):141-148. doi: 10.1002/ijgo.12868
    2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
    3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
    4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
    5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

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