Tratamiento médico preoperatorio en mujeres con leiomiomas uterinos

Objetivo: Evaluar  la seguridad y la efectividad del tratamiento médico preoperatorio en mujeres con leiomiomas uterinos. 

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados. La búsqueda se actualizó en agosto de 2024 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CENTRAL, el registro central del grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad, PsycINFO y CINAHL), extendiéndose a fuentes de literatura gris (Web of Science y OpenGrey), motores de búsqueda no especializados (Google Scholar) y al listado de referencias de las publicaciones incluidas. La selección de los estudios, la extracción de datos y el análisis del riesgo de sesgo se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se aplicó el instrumento RoB para evaluar la calidad metodológica de los experimentos. 

Escenario clínico: 41 estudios cumplieron con los criterios de inclusión y se desarrollaron en países de medianos y altos ingresos tales como Francia, España, Turquía, Dinamarca, Países Bajos, Finlandia, Noruega, Escocia, Portugal, Irlanda del Norte, Italia, China, México, Bélgica, Bulgaria, República Checa, Ucrania, Rumanía, Hungría, Suiza, Reino Unido, Polonia, Suecia , Israel, Irán y Estados Unidos.

Participantes: Los ensayos clínicos controlados incluyeron mujeres premenopáusicas, sin ninguna otra patología uterina subyacente, que tuvieran intención de someterse a una intervención quirúrgica como tratamiento para los leiomiomas uterinos (v.g. histerectomía).

Intervención: La intervención fue heterogénea entre los estudios. No obstante, en términos generales consistió en la administración de goserelina subcutánea a dosis de 3.6 mg cada 30 días por tres o cuatro meses o como alternativa, 10.8 mg en presentación de depósito para ser suministrada 12 semanas antes de la fecha prevista de la cirugía. También se administró mifepristona 10 a 50 mg vía oral día de por medio hasta por tres meses; acetato de ulipristal 5 a 10 mg vía oral por 3 meses; nafarelina en forma de aerosol intranasal a dosis de 200 μg dos veces al día; decapeptyl 3.75 mg por vía intramuscular cada 28 días durante 3 meses; buserelina intranasal de 900 a 1200 μg/día en tres dosis durante un trimestre o bien 3.6 mg por vía intramuscular una vez al mes por tres meses; acetato de leuprolide presentación de depósito a dosis de 3.75 a 7.5 mg una vez al mes por dos a cuatro dosis. Algunos experimentos también proporcionaron triptorelina inyección subcutánea en dosis de 3.75 a 11.25 mg una vez al mes, durante 2 a 3 meses o fulustrant de 50 a 250 mg intramuscular cada 4 semanas por 3 meses o asoprisnil 10 mg a 25 mg por vía oral una vez al día durante 12 semanas.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces de interés para este análisis fueron la incidencia de morbilidad post-quirúrgica, la magnitud del sangrado durante del procedimiento, los niveles de hemoglobina post-operatoria, el tiempo quirúrgico, el requerimiento de hemoderivados, la estancia hospitalaria y la frecuencia de eventos adversos. 

Resultados: Se incluyeron 41 ensayos clínicos controlados para un total de 3.982 participantes, siendo 15 de ellos auspiciados por la industria farmacéutica. Los estudios reclutaron mujeres de 18 a 52 años, con diagnóstico de leiomiomas uterinos detectados mediante examen pélvico manual y ecografía;  la paciente debía acusar la existencia de signos o síntomas significativos (v.g. anemia, hemorragia uterina anormal, dolor pélvico o sensación de opresión pélvica), cursar con un tamaño uterino mayor o igual a 12 semanas y tener cribado cervical negativo no mayor a 12 meses. Se excluyeron participantes con sospecha de gestación, en periodo de lactancia, con terapia hormonal de cualquier naturaleza, enfermedad concomitante grave, sospecha de malignidad, endometriosis o enfermedad pélvica inflamatoria. También se excluyeron mujeres con requerimiento de cirugía emergente o con anemia severa (Hb < 8 mg/dl), con antecedente familiar o personal de eventos tromboembólicos,  sospecha de neoplasia o anomalía endometrial. Algunos estudios limitaron el ingreso de pacientes con antecedente de cirugía pélvica, enfermedad que comprometiera el metabolismo óseo o esteroideo, ablación endometrial previa, embolización de la arteria uterina o sangrado vaginal inexplicable.

A partir de los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente a placebo o no intervención, la administración de tratamiento médico preoperatorio, quizás se asocia con  una menor incidencia de morbilidad post-quirúrgica (Razón de Oportunidades [OR] 0.54; IC95% 0.32 a 0.91 posterior a histerectomía), mayores niveles de hemoglobina luego del procedimiento (DM 0.85 gr/dL; IC95% 0.31 a 1.38 luego de la histerectomía), menor duración de la intervención quirúrgica (Diferencia de Medias [DM] -10.11 minutos; IC95% -16.96 a -3.25 para histerectomía) y con una reducción en la magnitud del sangrado intraoperatorio (Rango de Efectos en DM -25.00 mililitros a -148.00 mililitros). Quizás la terapia médica prequirúrgica se asocia con una menor proporción de pacientes en quienes se considera que la “cirugía fué difícil” (OR 0.72; IC95% 0.51 a 1.00) y con un menor requerimiento transfusional (OR 0.54; IC95% 0.29 a 1.01) pero la evidencia fue imprecisa. Es incierto el efecto que posee la administración de terapia médica pre-operatoria sobre la duración de la estancia hospitalaria en mujeres a quienes se les realizó histerectomía (Rango de Efectos en DM –0.10 a –0.20 días). El uso de la intervención incrementó la frecuencia de eventos adversos asociados a la intervención (RR 2.78; IC95% 1.77 a 4.36), siendo los reportados con mayor frecuencia: oleadas de calor (RR 7.68; IC95% 4.55 a 12.96), mareo (RR 2.41; IC95% 1.13 a 5.14), vaginitis (RR 4.18; IC95% 1.58 a 11.05) y diaforesis (RR 14.32; IC95% 6.17 a 33.27).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee varias fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda extensa de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto4,5. Los estudios exhiben limitaciones en el riesgo de sesgos para los dominios, generación de la secuencia, ocultamiento de la asignación enmascaramiento de los participantes y del personal y datos incompletos, por lo que la evidencia es susceptible a sesgo de selección, desempeño, detección y desgaste. Finalmente, también preocupa la presencia de heterogeneidad sustancial (no explicada por los análisis de subgrupos) al igual que la imprecisión para algunos resultados, evidente en la amplitud de los intervalos de confianza y manifiesta en la baja frecuencia de eventos registrados5. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE5.